盡管我們在減緩心臟衰竭自然病史方面取得了很大進步，但是我們還是會常常碰到很多在傳統(tǒng)指南指導下，神經(jīng)激素藥理治療與心律裝置治療相對難治性的患者。左心室機械輔助循環(huán)裝置（LVAD）已經(jīng)應(yīng)用了四十年，這一使用歷程從心源性休克患者在瀕臨死亡的困境下緊急植入機械裝置，逐漸過渡到可以選擇治療決策。更新一代的LVAD使用更持久，患者發(fā)病率更低，并改善了患者生活質(zhì)量。因此，對于喪失心臟移植機會或不符合移植且需終生治療的患者而言，現(xiàn)在有可能使用這一持久性機械裝置來支持功能逐漸衰竭的心臟。將該裝置的應(yīng)用擴展至固有功能有希望完全康復的入選患者、允許患者終生植入，盡管這并不常見，但卻是新興的治療方式。

    在選擇適用于LVAD治療患者時，最重要的決策之一是圍繞著我稱之為 “甜美時間點”的要素來展開。這一方面，我們首先想要淘汰的是那些迄今臨床階段進展至安置裝置可能無效的患者。另一方面，我們奢望能夠避開那些仍有機會用傳統(tǒng)治療來控制、以及病情“不嚴重”的患者。在許多情況下，從這些情況的患者群中確定合適的候選人，是一門藝術(shù)，而并不是精確的科學。表現(xiàn)為明顯心源性休克的晚期心衰患者、有晚期多系統(tǒng)肝腎功能異?；蛘哂性煅δ苷系K證據(jù)的患者（如凝血功能障礙或血小板減少癥），營養(yǎng)不良患者，以及表現(xiàn)為乏力的肌肉減少癥患者，其典型的合理治療都是暫時機械支持治療或避免持久治療。

    一旦晚期心衰患者開始表現(xiàn)為頻繁地入院治療，逐漸過渡到需要長期正性肌力藥物治療，以及在強心支持治療中表現(xiàn)不太穩(wěn)定，需要增加劑量，那就必須要考慮采用LVAD.與此相似，更頻繁地監(jiān)測可能進入這些晚期階段的患者，必須轉(zhuǎn)入三級LVAD治療中心。這些患者可以通過簡單的臨床線索來確認，包括：①對心臟的再同步化治療無反應(yīng)；②持續(xù)性的低鈉血癥；③為緩解充血狀態(tài)不斷地增加利尿劑，以至于加重腎功能損傷；④減少神經(jīng)激素藥物或撤藥以維持血壓、腎灌注或臨床穩(wěn)定。這些都是不必納入更易獲得的“危險分層”評分、但卻很強的預(yù)后標記物，其中一些用于確認1年大規(guī)模死亡率（>25%）的風險。從功能上來講，考慮采用LVAD的患者是運動耐受性受限（6分鐘走步<300米）、峰值有氧能力下降[運動VO2 <14 mL/（kg·min）]以及有機會改善整體生活質(zhì)量的患者。

    重要的是，植入持久性LVAD并不是一項輕易就能采用的決策，必須對合并癥進行合理評估。對于考慮進行心臟移植的患者，有大量合并癥需要納入考查范圍；不過，即使是對于不適合移植的患者，醫(yī)師也必須審慎地評估患者的神經(jīng)認證功能、社會功能以及支持系統(tǒng)，并確保患者的治療依從性良好。同樣地，還必須密切關(guān)注右心功能，因為LVAD治療最嚴重的后果之一就是需要機械或藥物支持右心室?；颊哌€必須被告知需依從抗凝治療，其家屬或社區(qū)必須準備應(yīng)對LVAD相關(guān)引起的并發(fā)癥?；谥卮蠹膊r的機械故障診斷與管理，這些準備包括了患者及社區(qū)現(xiàn)場急救人員（例如，輔助醫(yī)療機構(gòu)和當?shù)貞?yīng)急部門）教育。

    我對不過度吹噓這一裝置的用途或持久性經(jīng)常抱有嚴謹?shù)膽B(tài)度，確?；颊吡私夂屠斫庖坏┲踩朐撛O(shè)備后的生活界限，確?；颊邔Σl(fā)癥完全了解，包括裝置故障的風險、右心衰竭（因為右心室不受支持）、裝置相關(guān)感染、血栓栓塞，以及神經(jīng)事件。同等重要的是臨終問題的討論，包括輔助裝置，如起搏器和植入式除顫器的干預(yù)，以及當現(xiàn)有醫(yī)療干預(yù)無效時裝置的關(guān)閉。我想起莎士比亞在《哈姆雷特》中的一句話：“疾病在絕望地生長，又被那些令人絕望的措施減輕，或者毫無緩解。”