2015年6月27日至28日，北京大學人民醫(yī)院的陳琦玲教授在第十一屆心血管醫(yī)師規(guī)范化培訓班暨中國全科醫(yī)師心血管疾病培訓會議上做了題為“心血管急診？心理疾??？”的精彩報告，醫(yī)脈通對陳教授的報告進行整理。

    2012年WHO統(tǒng)計數據顯示，1750萬人死于心血管病，占全球死亡人數的31%，其中740萬死于冠心病，670萬死于卒中。1992年維多利亞宣言提出健康四大基石：合理膳食、適量運動、戒煙限酒及心理平衡，同時指出這四大基石可使高血壓、腦卒中及糖尿病減少50%以上，使人類平均壽命延長10年以上，其中心理平衡的作用超過一切保健措施的總和。1991年美國著名心臟病學者Dzau和Braunwald提出心血管事件鏈，他們認為控制危險因素可減緩疾病發(fā)展并減少死亡，其中心理疾病就是心血管事件鏈中的危險因素之一。近四十年來，中國心血管疾病譜及治療技術均發(fā)生了變化，更多患者得以治療，但冠心病發(fā)病率與死亡率仍然呈現井噴現象。這使得醫(yī)生開始重新思考：患者經治療后是帶病生存還是真正的健康長壽？醫(yī)生的使命是治病還是救人？醫(yī)生面對的是疾病還是患病的人？美國著名心臟病專家米米·嘉妮麗指出，現代醫(yī)學最大的悲哀之一就是將心臟視為一個簡單的機械壓泵，而忽視了它的情感需求，這是現代人心臟日益脆弱的根源，治療心臟最好的藥物不是阿司匹林與ACEI，而是愛、寬容和樂觀向上的心態(tài)。

    心臟與心理——敵人？

    二戰(zhàn)期間，蘇聯人長期處于焦慮與抑郁之中，其高血壓發(fā)病率從戰(zhàn)前4%上升到64%，1948年WHO將健康定義為機體完整、心理平衡、社會行為正常，但沒有被醫(yī)學界重視。60多年來，全球花費了巨大的人力、財力從生物醫(yī)學角度去研究疾病，并用不斷更新的高成本醫(yī)療生物技術診斷和治療疾病，但人們逐漸發(fā)現，心臟指標監(jiān)測正常的人在心理壓力過大時也可能突發(fā)心臟病，A型性格的人易患心臟病，而且50%的冠心病不是由肥胖、高膽固醇、高血壓、吸煙及糖尿病所致，而由敵意的情緒引起，這些都表明心臟不僅僅是一個機械壓力泵，更是一個智能器官，它有自己特殊的語言，并通過壓力、抑郁、憤怒、悲傷等情緒表達自身的問題，因此心臟病是憤怒、孤獨等不良情緒的回聲。心血管疾病發(fā)生后影響神經遞質分布，使心理壓力加劇，導致惡性循環(huán)致命性心律失常、高血壓。在不正常心理壓力下，中樞神經系統(tǒng)會明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。

    焦慮、抑郁引起原發(fā)性高血壓的可能機制：

    交感神經、副交感神經張力平衡失調  焦慮、抑郁對大腦功能產生不良影響以致功能障礙，下丘腦血管收縮，交感神經中樞興奮，通過網狀結構向下傳遞，可引起總體交感神經興奮，腎上腺髓質分泌增加，心排出量增加，血壓升高。

    下丘腦功能失調  垂體——腎上腺皮質軸活動增加，類固醇激素分泌增加，水鈉潴留，血壓升高。

    加壓素分泌增加  通過腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)導致水鈉潴留，血壓升高。

    長期的抑郁情緒  使血管緊張性增加，阻力增大，血壓升高；同時交感神經長期興奮使腎小球動脈持續(xù)收縮，形成高血壓。

    憤怒焦慮  可導致循環(huán)中的兒茶酚胺升高，導致動脈痙攣，血壓升高。

    由此可見交感神經與副交感神經平衡失調是焦慮所致高血壓難以控制的關鍵，心臟與心理關系處理不恰當會導致很多問題。

    病例1  53歲男性，有高血壓病史，半夜驚醒、視物模糊、胸悶、心悸出汗，急診血壓200/120 mmHg，各種檢查未發(fā)現異常，工作壓力大、家人關系少，PHQ-**分顯示重度抑郁，GAD-7評分顯示重度廣泛性焦慮，排除繼發(fā)性高血壓，規(guī)律降壓效果較差。對該患者進行心理治療，包括認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療（需要家人配合），同時結合藥物治療，包括絡活喜、倍他樂克緩釋片、海捷亞等降壓藥與左樂復、羅拉等抗焦慮抑郁藥，3周后血壓正常，癥狀緩解，半年后維持絡活喜治療。

    病例2  27歲男性反復暈厥2年，無家族史，心電監(jiān)測顯示心室顫動，電除顫、心肺復蘇治療后收入CCU診治。心電圖II導聯J波形成，III、aVF導聯R波降支頓挫，II、III、aVF導聯ST段凹面向上抬高0.1 mV，入院后發(fā)生室顫2次，考慮電風暴、交感神經過度激活。予以心理疏導、鎮(zhèn)靜、普羅帕酮治療，2天后未再發(fā)室顫，隨后行ICD植入術，療效良好。

    心臟與心律——好友？

    正如米米·嘉妮麗所說，藥物治療是重要環(huán)節(jié)，但愛、寬容和樂觀向上的心態(tài)是治愈心臟病的關鍵。

    病例3  69歲男性反復胸痛1年，加重1周。冠脈造影顯示RCA完全閉塞，LAD及LCX近段狹窄60%——70%左右，患者拒絕搭橋治療，堅持藥物治療，心態(tài)樂觀，可生活自理，照顧老伴，偶有加重后及時進行了藥物治療調整。由此可見，保持良好心態(tài)有利于患者的治療。

    心血管疾病患者可能出現暈厥、高血壓及心動過速，焦慮/抑郁患者易出現頭痛頭暈、睡眠障礙、過度擔心及悲觀厭世等癥狀，但兩者都表現為胸悶、胸痛、心悸、氣短及呼吸困難，這為醫(yī)生的臨床診斷帶來了困難。住院冠心病患者中89%存在焦慮或抑郁情緒，因為心臟病與焦慮抑郁有共同的通路——即均由下丘腦-垂體-腎上腺皮質即HPA軸興奮性增加，交感神經和腎上腺的過度興奮所致，所以傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式所推崇的生活方式改變、藥物及器械治療是遠遠不夠的，醫(yī)生的使命是既要治病，又要救人，這要求傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向心理-生物-社會醫(yī)學模式的轉換，因此雙心醫(yī)學應運而生。心臟與心理既是朋友又是敵人，如何化敵為友是現代化醫(yī)生在治療過程中面臨的關鍵問題。醫(yī)生可根據PHQ-9及GAD-7問卷判斷心血管病患者是否存在心理問題，然后決定是否聯合抗焦慮抑郁治療。了解患者的心臟狀況，更了解患者的心理，才能成為一位真正稱職的醫(yī)生。