硬膜外麻醉在我國應(yīng)用較廣，尤其在縣級醫(yī)院及基層醫(yī)院較普及。硬膜外麻醉有許多相關(guān)并發(fā)癥，其中硬膜外麻醉導管拔除困難甚至導管拔斷時有發(fā)生，現(xiàn)將相關(guān)報道總結(jié)如下：

一，病例資料

28歲產(chǎn)婦，G1P0G39+1W下腹脹痛5小時入院，既往體健，肥胖（BMI38kg/m2），診斷為G39+1W臨產(chǎn)G1P0 單活胎，擬在椎管內(nèi)麻醉下行急診剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊吣δ芗把Ｒ?guī)正常，脊柱無異常，入室開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測NIBP SPO2 HR RR EKG，左側(cè)臥位下于L3-4間隙穿刺，穿刺較困難，三次才成功，出水尚通暢，給予0.5%左布2.2ml，置管不暢，勉強置入，留置導管深度為3cm備用，術(shù)中麻醉效果可，平面T8-S，術(shù)中順利取出一活男嬰，評分8分。術(shù)必拔管時發(fā)現(xiàn)拔管困難，立即采取穿刺時左側(cè)臥位屈膝再次試圖拔管失敗，請示上級，和患者及家屬溝通后決定帶管回病房再尋求合適時機拔管。家屬表示理解，妥善處理導管后送回病房。

次日病房采取穿刺時體位拔管仍失敗，硬膜外導管變細，放棄繼續(xù)拔管，請示上級，科內(nèi)集體討論后決定患者回手術(shù)室左側(cè)臥位屈膝利多卡因局部浸潤麻醉下試圖拔管仍失敗，上級醫(yī)生采取中心靜脈穿刺包內(nèi)擴張器穿過導管擴皮試圖拔管仍失敗。后請脊柱外科醫(yī)生會診，如拔管時硬膜外導管斷裂，立即進行手術(shù)切開取出（與患者及家屬溝通后同意此方案）。脊柱外科醫(yī)生采取牽引脊柱，再緩慢持續(xù)用力牽引硬膜外導管拔管成功，可見導管明顯壓痕變細，未見打結(jié)。消毒穿刺點無菌敷料覆蓋，送回病房，一個月后隨訪未見明顯異常及后遺癥。

分析：此例患者肥胖，穿刺時困難，多次穿刺，置管不暢時未穿刺針和導管一起拔除重新穿刺置管，導致導管卡入關(guān)節(jié)突拔管困難，最后采用多種方法試圖拔管失敗，最終在骨科醫(yī)生牽引脊柱情況下拔管成功，實屬萬幸。

二，硬膜外導管拔除困難的原因

1，導管置入過深、打結(jié)

目前一次性腰硬聯(lián)合穿刺包內(nèi)硬膜外穿刺針有效長度為8cm，一般穿刺成功后置入導管深度不超過5cm，臨床以2-4cm最佳，筆者以3.5cm為目標；超過7cm發(fā)生打結(jié)機會顯著增加，而置管過短如小于2cm，拔除穿刺針時容易將導管帶出，導管留置長度偏短或不在硬膜外腔內(nèi)無法給藥。

2，導管盤繞在神經(jīng)根

置入過深導管可盤繞神經(jīng)根，表現(xiàn)為拔管時出現(xiàn)神經(jīng)根性痛，致拔管困難，不能盲目硬拔以免出現(xiàn)不可逆神經(jīng)并發(fā)癥。

3，導管嵌入骨縫或關(guān)節(jié)突

患者因素如肥胖或穿刺者因素穿刺角度過大，穿刺時困難，或穿刺后體位變動至導管卡入關(guān)節(jié)突，此類病例較多，本例就是如此。

4，導管被局部軟組織卡壓

局部肌肉痙攣、韌帶卡壓等致拔管困難。

三，硬膜外導管拔除困難的處理方法

1，首先向患者及家屬進行醫(yī)患溝通避免患者不必要的擔心并取得其配合。

2，有條件情況下，可在拔管前進行硬膜外導管造影后經(jīng)螺旋CT掃描了解硬膜外導管在患者體內(nèi)具體情況。通過掃描、三維重建可得到滿意的三維影像資料。明確硬膜外導管在硬膜外腔是否圈結(jié)及嵌頓，再對患者采取有效拔管方法，避免出現(xiàn)新的并發(fā)癥或?qū)е聦Ч軘嗔选?/span>

3，恢復穿刺時體位，常能解除卡壓順利拔管，若仍無法拔出，可在導管周圍浸潤注射局麻藥以緩解椎旁肌群痙攣強直后再試行拔管，也可使用鎮(zhèn)靜劑或少量肌松藥消除患者緊張情緒及肌張力過高，但應(yīng)密切監(jiān)護，必要時控制呼吸。

4，有人認為向?qū)Ч軆?nèi)注入冰鹽水使導管受涼變硬回縮，即使拉力稍大一般也不易發(fā)生斷管，此法對導管嵌頓不緊的情況可能有效。

5，可將導管消毒包扎，留置導管3天或更長時間。延期，間斷拔管，使組織和導管之間產(chǎn)生排異及炎癥反應(yīng)，組織壞死離斷并形成竇道利于拔出。如病人可早期下床活動，脊柱進行主動活動，椎體與椎體之間的協(xié)調(diào)運動可解除對硬膜外導管壓迫而將其“擠”出，但此法必須強調(diào)需重視無菌保護穿刺點嚴格無菌操作，防止導管留置時間過長而引起感染。

6，若留置數(shù)日仍無法拔出，可輔助熱敷、針灸、局麻浸潤后采用俯臥頭腳各低30度弓背姿勢，再一邊牽引上下半身，一邊外拔導管。

7，用7F中心靜脈導管擴張器（套鞘）做引導，因其材質(zhì)好不易折斷，前端無斜面，圓鈍，不易刺破硬膜外導管，同時又具有一定韌性，可以改變進針方向，容易擠進小關(guān)節(jié)腔隙，可能使小關(guān)節(jié)間隙擴開，解除嵌頓在骨間隙之間的導管脫離壓迫而被外力拔出。

8，手術(shù)取出，此法給患者帶來較大痛苦，增加雙方心理負擔，還有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，不到萬不得已絕對不要采取此法。

小結(jié)：

總之對于可能出現(xiàn)拔管困難的患者應(yīng)注意預(yù)防為主，在硬膜外置管困難時應(yīng)將穿刺針連同導管一并拔出，遇到導管拔出困難時，不能強行拔管，操之過急，應(yīng)根據(jù)具體情況，耐心等待拔管最佳時機。