如果說醫(yī)改前一段的主要成績表現(xiàn)在"以需方為中心"的醫(yī)療保障制度建設(shè)的話， 那么下一階段的主要挑戰(zhàn)是如何"以供方為重點(diǎn)",通過探索一系列科學(xué)有效的措施，讓醫(yī)務(wù)工作者得到應(yīng)有的保護(hù)和尊重，讓他們的積極性得到激發(fā)，自主權(quán)利和自律責(zé)任得到落實(shí)和強(qiáng)化，勞動(dòng)價(jià)值得到充分實(shí)現(xiàn)。
 

    按勞取酬優(yōu)勞多得取代以藥補(bǔ)醫(yī) "以藥養(yǎng)醫(yī)"的制度必須被"按勞取酬、優(yōu)勞多得"的制度所代替。"以藥養(yǎng)醫(yī)"是"五毒俱全":1.它逼迫醫(yī)療行業(yè)成為商品消瘦行業(yè)。2.它讓醫(yī)院與廠商形成利益共同體，而不是與患者成為利益共同體。3.它使供方容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求的沖動(dòng)，促使醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，造成稀缺社會資源的不必要消耗。4.它增加了人們遭受"醫(yī)療傷害"的風(fēng)險(xiǎn)。5.它提供了容易滋生行業(yè)腐敗的溫床。

    這方面的"破舊立新"涉及兩個(gè)層面的改革：一是外部定價(jià)與支付制度的改革，即支付方式要從按項(xiàng)目付費(fèi)，向基于合理的成本補(bǔ)償、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤湍繕?biāo)激勵(lì)的"打包式"支付方式轉(zhuǎn)變，包括按疾病診斷組付費(fèi)以及以人頭包干、總額預(yù)付的方式，開展"醫(yī)療保健集團(tuán)健康承包責(zé)任制"的試點(diǎn)工作。與此同時(shí)，在定價(jià)過程中（新的單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）要給予供方以充分的議價(jià)權(quán)（基于證據(jù)的規(guī)范化臨床路徑）。二是內(nèi)部收入分配制度改革。最近經(jīng)常聽到一些反應(yīng)："越搞績效工資越?jīng)]有績效".為什么會這樣？關(guān)鍵問題是讓誰、用什么標(biāo)準(zhǔn)來考評"績效"?

    鼓勵(lì)自主、自治、自律 衛(wèi)生服務(wù)的特殊性決定了醫(yī)療行業(yè)的特殊性。因此，醫(yī)療行業(yè)需要特殊的管制模式，也就是鼓勵(lì)而不是壓抑自主、自治、自律的管制模式。給予醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)充分的自主權(quán)，不僅可以促進(jìn)生產(chǎn)力的解放，同時(shí)還有利于管制目標(biāo)的有效實(shí)現(xiàn)，因?yàn)樽月傻淖饔貌粌H在于行業(yè)本身相對強(qiáng)的識別和監(jiān)控能力，還在于同行壓力：獲得同行認(rèn)可是從業(yè)人員職業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。我們的醫(yī)院如果沒有必要的自主權(quán)，就不能對內(nèi)實(shí)施有效的獎(jiǎng)懲，對外開展有效的資源整合，集團(tuán)化就會阻力重重。我們的醫(yī)務(wù)工作者如果沒有必要的自主權(quán)，積極性就會繼續(xù)受到壓抑，"多點(diǎn)執(zhí)業(yè)"的政策就會形同虛設(shè)， 勞動(dòng)價(jià)值就不會得到充分實(shí)現(xiàn)。

    當(dāng)然，充分的自治并不能保證有效的自律。醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員包括技術(shù)精良、服務(wù)熱情、行為規(guī)范在內(nèi)的職業(yè)精神的不斷培養(yǎng)和加強(qiáng)，也是一個(gè)不容忽視的系統(tǒng)工程。

    （作者單位：北京協(xié)和公共衛(wèi)生學(xué)院）