**衛(wèi)生主管部門日前在其網(wǎng)站上公布了臺大醫(yī)院艾滋器捐事件調(diào)查報告，并表示為了精進(jìn)器官捐贈與移植制度，將全面檢討器官勸募醫(yī)院、器官移植醫(yī)院、器官移植醫(yī)師申請資格，并訂定合宜的退場機(jī)制。

    這份報告認(rèn)為，臺大醫(yī)院艾滋器捐事件發(fā)生原因包括人為失誤與醫(yī)院內(nèi)部操作系統(tǒng)缺失兩大方面。

    為避免類似的事件再次發(fā)生，**衛(wèi)生主管部門已要求醫(yī)院盡快改善缺失，并責(zé)成醫(yī)院采取以下措施：立即改善器官捐贈者檢驗(yàn)報告的訊息溝通標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序；建立并且落實(shí)器官捐贈、移植的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，同時擬定教育訓(xùn)練計劃及內(nèi)控查核機(jī)制；建立并且有效落實(shí)重大檢驗(yàn)異常結(jié)果或危急值警示通報作業(yè)；應(yīng)將各種項(xiàng)目計劃之功能性小組，全部納入醫(yī)院行政管理系統(tǒng)，并應(yīng)律定督導(dǎo)及負(fù)責(zé)人員層級等。

    報告指出，為降低人為因素的風(fēng)險，醫(yī)院必須加強(qiáng)器官勸募與移植團(tuán)隊(duì)的訓(xùn)練、提供足夠人力與合理的待遇，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作訓(xùn)練。相關(guān)醫(yī)師應(yīng)善盡醫(yī)師職責(zé)，并且親自參與決策過程，一切應(yīng)以病人安全為最優(yōu)先考慮。

    報告說，為精進(jìn)器官捐贈與移植制度，**衛(wèi)生主管部門將重新檢視器官分配原則，讓捐贈器官得到更有效使用；強(qiáng)化器官捐贈、移植相關(guān)人員的繼續(xù)教育與專業(yè)訓(xùn)練，并且積極規(guī)劃建立器捐勸募移植協(xié)調(diào)人員的認(rèn)證制度；全面檢討器官勸募醫(yī)院、器官移植醫(yī)院、器官移植醫(yī)師申請資格，并訂定合宜的退場機(jī)制等。

    8月23日，一名住在新竹的男子墜樓后生命垂危，家屬在不知男子是艾滋病感染者的情況下，聯(lián)絡(luò)臺大醫(yī)院器官捐贈小組。器官捐贈協(xié)調(diào)者和臺大檢驗(yàn)人員僅以電話確認(rèn)結(jié)果，不幸混淆陽性與陰性，檢驗(yàn)人員也并未二次確認(rèn)就進(jìn)行移植手術(shù)。8月25日，臺大醫(yī)院與成大醫(yī)院分別完成心、肺、肝、腎等共五例移植手術(shù)，但至8月26日醫(yī)院才發(fā)現(xiàn)捐贈者為艾滋病感染者。因誤植艾滋病感染者捐贈器官的5名受害病患，最新艾滋病檢驗(yàn)結(jié)果呈陰性。