作者：河北省人民醫(yī)院 郭藝芳

    近日，美國內分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）與美國內分泌學會（ACE）聯(lián)合頒布了2015年糖尿病臨床實踐指南。這一指南是在2011年AACE指南基礎上更新完成的。新指南圍繞糖尿病的診斷、治療、隨訪與患者教育等多方面進行了闡述，并對高血壓、血脂異常等心血管危險因素的控制做出了新的推薦建議。其中關于降壓治療的內容主要包括以下方面：

    一、高血壓的危害與降壓治療的重要性

    新指南認為，高血壓與糖尿病互為高危人群。糖尿病患者中高血壓的患病率顯著高于一般人群，而高血壓患者未來5年內發(fā)生糖尿病的風險較非糖尿病患者增高2.5倍。當糖尿病與高血壓并存時，患者發(fā)生糖尿病相關并發(fā)癥的風險明顯升高。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明，積極控制血壓可以有效降低糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥的風險。血壓每降低10mmHg,糖尿病相關死亡降低15%,心肌梗死減少11%,視網(wǎng)膜病變或腎臟病變等微血管并發(fā)癥減少13%.此后結束的多項隨機化臨床試驗進一步證實了上述結果。因此，積極合理的降壓治療是改善糖尿病患者預后、降低大血管和微血管并發(fā)癥風險的關鍵措施。

    在我國，隨著降糖藥物的種類不斷增多以及人們對高血糖危害性認識的深入，血糖達標率逐漸增高，糖尿病患者中急性高血糖事件以及微血管并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。但根據(jù)近年來的調查數(shù)據(jù)，糖尿病患者的血壓控制情況仍不理想。若不加強血壓管理，糖尿病相關微血管與大血管并發(fā)癥的風險難以得到進一步控制。因此，提高醫(yī)患雙方對高血壓危害性的認識、在降糖治療同時加強血壓管理應作為我國糖尿病綜合管理的重要工作之一。

    二、降壓治療目標值

    近年來，關于糖尿病患者的血壓控制目標一直充滿爭議?；诙囗楇S機化臨床試驗結果，國內外多部糖尿病防止指南曾建議將糖尿病患者血壓控制在<130/80 mmHg.然而對現(xiàn)有研究證據(jù)進行深入分析發(fā)現(xiàn)，這一目標值的證據(jù)并不充分。因此，新近由多個權威學術機構頒布的指南性文件不同程度的放寬了其降壓目標值（<140/80-90 mmHg）。但也有一些國家與地區(qū)繼續(xù)堅持嚴格的血壓控制策略。例如日本高血壓防止指南仍建議將糖尿病患者的血壓控制在<130/80 mmHg,其理由是日本居民中卒中發(fā)生率較高，嚴格控制血壓有助于遏制卒中的流行趨勢。AACE/ACE新指南認為，糖尿病患者降壓目標值的確定，不僅要參考臨床研究證據(jù)，也要結合流行病學研究結論。應該根據(jù)患者具體情況制定個體化的血壓控制目標。若患者同時存在多種心血管危險因素，且血壓容易控制，可考慮將其血壓控制在<120/80 mmHg;若患者已經發(fā)生靶器官損害或因降壓藥物的不良反應影病用藥，可考慮稍微寬松的目標值，即<130/80 mmHg;若患者不能耐受常用降壓藥物治療，可考慮進一步放寬血壓控制目標至<140/80-90 mmHg.這一建議是客觀務實的，對于我國糖尿病患者的血壓管理工作值得借鑒。

    三、關于血壓測量

    準確測量血壓是做好糖尿病患者血壓管理的前提。目前臨床應用的血壓計包括無液血壓計、汞柱血壓計、電子血壓計等多種類型，這些血壓計均需要定期校驗與維護，以保證測量結果的準確性。測量血壓時需要按照現(xiàn)行指南要求進行規(guī)范化測量，如測量前的準備、患者**、袖帶尺寸與位置等。動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)尚未作為高血壓的診斷依據(jù)，但對于患者降壓治療過程中的療效監(jiān)測與評估仍具有重要意 義?，F(xiàn)有研究顯示，與24小時平均血壓<135/85 mmHg的人群相比，血壓>135/85 mmHg的患者發(fā)生心血管事件的風險增高1倍。AACE/ACE新指南建議每年應為患者進行至少1次的動態(tài)血壓監(jiān)測，以評估白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、血壓晝夜節(jié)律異常等可能影響預后的異常血壓形態(tài)。

    四、降壓藥物的選擇

    新指南建議根據(jù)患者具體情況選擇降壓藥物?，F(xiàn)有臨床研究證據(jù)表明，糖尿病患者應用利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑與β-受體阻滯劑降低血壓均能夠獲益。由于多數(shù)糖尿病患者需要應用2-4種降壓藥物方能使血壓達標，因此沒有必要比較各類降壓藥物之間的優(yōu)劣。為糖尿病患者選擇降壓藥物時，應考慮到其是否存在并發(fā)癥或其他心血管危險因素（如蛋白尿、心血管病、心力衰竭、心肌梗死病史）、對糖脂代謝潛在的影響、每日用藥片數(shù)與價格等。由于糖尿病患者常在早期階段出現(xiàn)心室舒張功能異常，因而建議盡早應用血管緊張素受體阻滯劑，以延緩收縮功能障礙的發(fā)生。UKPDS研究10年延長期隨訪結果顯示，強化降壓治疔的優(yōu)勢在2年之后逐漸消失，這一結果再次論證了長期堅持降壓治療、維持血壓持久達標的重要性。由2-3種藥物組成的固定劑量復方制劑有助于簡化治療方案、提高患者長期治疔依從性，建議優(yōu)先考慮使用。

    與歐美國家頒布的其他糖尿病指南相比，AACE/ACE新指南中關于血壓管理的推薦建議更為理性客觀，很值得我們借鑒。