胸外科成立數(shù)年，開胸手術(shù)逐漸增多，支氣管插管技術(shù)廣泛應(yīng)用于胸科手術(shù)。我院因肺隔離技術(shù)操作欠佳導(dǎo)致麻醉后單肺通氣無法維持指脈氧飽和度，致使手術(shù)暫停，給醫(yī)院及科室?guī)頁p失，現(xiàn)報道如下。

患者男，63歲，體重65kg，身高172厘米。

主  訴: 發(fā)現(xiàn)右下肺占位1月余。

現(xiàn)病史: 患者1月余前因"咯血、活動后氣促"在我院住院治療，診斷為"右下肺占位、頻發(fā)室性早搏、糖尿病"，予對癥治療后，患者咯血及活動后氣促癥狀緩解，血糖控制可，出院后在家休息，今患者要求手術(shù)治療，再次入院，門診擬"右下肺占位、心律失常、糖尿病"收入院。起病來，患者精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。

既往史: 既往有糖尿病病史、一直使用胰島素降糖治療，自訴血糖控制欠佳，具體情況不詳，自幼有支氣管炎病史，平素有咳嗽、喘氣癥狀，否認(rèn)高血壓、心臟病病史，無藥敏史及家族遺傳病史。預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)輸血史及手術(shù)史。

體  檢：體溫：36.1℃,脈搏:84次/分,呼吸:21次/分,血壓:110/80mmHg，神清，正力體形，步態(tài)平穩(wěn)，對答切題，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射好，頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律84次/分，律齊，未 聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音可，雙腎區(qū)無叩痛，脊柱四肢無異常。

門診資料: 胸部增強CT（2018-10-25 我院）示：右肺下葉結(jié)節(jié)灶，考慮腫瘤性病變可能，雙肺感染性病變，伴雙肺下葉部分細(xì)支氣管擴(kuò)張，縱膈淋巴結(jié)增多，部分腫大。心電圖示：偶發(fā)室性早搏。

初步診斷: 1、右下肺占位；2、右肺支氣管擴(kuò)張伴感染；3、糖尿病

診斷依據(jù): 1.沈春泉、男、63歲，發(fā)現(xiàn)右下肺占位1月余。2、查體：體溫36.1℃，脈搏84次/分,呼吸21次/分,血壓110/80mmHg，神清，正力體形，步態(tài)平穩(wěn)，對答切題，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射好，頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律84次/分，律齊，未 聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音可，雙腎區(qū)無叩痛，脊柱四肢無異常。4、門診資料: 胸部增強CT（2018-10-25 我院）示：右肺下葉結(jié)節(jié)灶，考慮腫瘤性病變可能，雙肺感染性病變，伴雙肺下葉部分細(xì)支氣管擴(kuò)張，縱膈淋巴結(jié)增多，部分腫大。心電圖示：偶發(fā)室性早搏。

鑒別診斷: 據(jù)檢查結(jié)果示，患者診斷右下肺腫瘤性病變，待進(jìn)一步檢查確定性質(zhì)。

診療計劃: 1、完善相關(guān)檢查如血常規(guī)、生化，凝血功能，心電圖、肺功能等檢查； 2、予抗炎等對癥治療，擇期手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，送通知單，擬在支氣管全麻下行右胸腔鏡探查術(shù)。

麻醉科會診后認(rèn)為患者情況較差，但是調(diào)整后身體狀態(tài)尚可，可謹(jǐn)慎在全麻下行手術(shù)。

麻醉誘導(dǎo)成功后，左管置入，平臥位下纖維喉鏡對位，單肺通氣可，**變動后（左側(cè)臥位），試著單肺通氣，氣道壓高（40厘米水柱），飽和度由100%降至86%，給予調(diào)整管子，吸痰，仍收效甚微，給予鼻氧導(dǎo)管右管內(nèi)給氧，PEEP。飽和度仍然86%左右，纖維喉鏡下調(diào)整均失敗，與術(shù)者溝通后，麻醉科認(rèn)為此患者單肺通氣氧合不良造成低氧血癥不光是麻醉科插管問題，和患者濕肺狀況肺功能差及基礎(chǔ)疾病多有關(guān)，術(shù)者決定暫停手術(shù)，遂停止**品泵入，待患者清醒后拔管送回病房。

肺隔離技術(shù)是胸內(nèi)手術(shù)麻醉常用的技術(shù)，主要并發(fā)癥是氣道創(chuàng)傷。

單肺通氣使手術(shù)肺萎陷，利于明確病變范圍，創(chuàng)造相對靜止的術(shù)野，利于減輕非切除部分肺的創(chuàng)傷，但單肺通氣易因氧合不良造成低氧血癥。

單肺通氣低氧血癥的原因 ：隔離技術(shù)機械性因素；通氣肺本身的病變；雙肺通氣血流比值。

通氣/血流(V/Q)比值失衡 V/Q比值失衡是單肺通氣低氧血癥的最主要原因。開胸后術(shù)側(cè)肺萎陷，肺泡通氣銳減，但血流并未相應(yīng)減少， 形成通氣不足而灌注良好。V/Q比值小于正常的0.8,通氣 血流比值降低造成肺內(nèi)分流，分流量可達(dá)40-50%。胸科手術(shù)病人多取側(cè)臥位。由于重力因素作用，肺血分布是下肺占優(yōu)勢，血流灌注相對較多，但肺通氣的模式與清醒時相反，上肺通氣比下肺通氣好，由于非開胸側(cè)受縱隔，心臟下移，橫隔上抬等因素影響，出現(xiàn)通氣不良，亦導(dǎo)致非術(shù)側(cè)肺通氣/血流比值失衡，出現(xiàn)肺內(nèi)分流，使PaO2下降 。低氧血癥發(fā)生可使缺血區(qū)域血管阻力增加，血流減少，血流更多地流向通氣良好的區(qū)域，即缺氧性肺血管收縮(HPV)。HPV可使通氣/血流比值失調(diào)緩解，肺內(nèi)分流減少，術(shù)側(cè)肺內(nèi)分流可減少20~ 25%,改善低氧血癥。單肺通氣時，HPV在減少萎陷肺血流中起重要作用。鎢通道阻滯劑、硝酸鹽類、 吸入**及β2受體激動劑等可抑制HPV。缺氧性肺血管收縮抑制后低氧血癥表現(xiàn)明顯。

雙腔管或支氣管堵塞管插管位置不良。如插管對位不良，導(dǎo)管扭曲，**改變，術(shù)中移位等均可影響通氣。應(yīng)及時檢查對位情況，雙腔管定位最可 靠的方法是借助纖支鏡達(dá)到準(zhǔn)確定位。

雙腔管選擇過細(xì)。過細(xì)的雙腔管易致呼吸道分泌物、血液、組織屑碎等阻塞，不利于吸除，影響通氣，認(rèn)為在可能條件下，導(dǎo)管選擇宜大不宜小， 推薦女性身高160cm以下選35F雙腔管，160cm以上選 37F雙腔管。男性身高170cm以下選37F雙腔管， 170cm以上選39F雙腔管。

術(shù)前肺功能低下，例如慢性阻塞性肺 病變及手術(shù)因素等影響術(shù)中通氣，慢性肺疾病患者在單肺通氣時由于氣道內(nèi)氣體分 布不均衡增加，小氣道過早閉合易致通氣不良，開胸肺的手術(shù)與開胸非肺的手術(shù)比較，開胸肺的手術(shù)更易出現(xiàn)低氧血癥。

處理：準(zhǔn)確的導(dǎo)管定位，保持呼吸道通暢，及時清除分泌物血液組織碎屑；保護(hù)性肺通氣策略：術(shù)前呼吸鍛煉，選用對HPV干擾少的麻醉方法和藥物；麻醉開始即實施肺保護(hù)等。