近年來，歐美和我國(guó)發(fā)布了多部血脂異常管理指南和專家共識(shí)。2015年8月7日，在2015年中國(guó)心臟大會(huì)上來自**總醫(yī)院心內(nèi)科葉平教授做了題為“血脂管理指南演進(jìn)、***與爭(zhēng)議”的精彩報(bào)告。

    一、血脂管理指南的演進(jìn)與***

    最新膽固醇管理指南與既往指南的一致之處在于：（1）繼續(xù)強(qiáng)調(diào)膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中的致病作用；（2）一如既往地推薦LDL-C作為首要干預(yù)目標(biāo)，他汀作為一線降脂藥物；（3）強(qiáng)調(diào)以患者為中心的治療策略；（4）關(guān)注降脂藥物的依從性及安全性；（4）繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)為降脂治療的基石。

    而新指南的演進(jìn)之處在于：（1）從對(duì)冠心?。–HD）防止變?yōu)閷?duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）防止；（2）治療更加積極，LDL-C目標(biāo)值更低；（3）更為關(guān)注非HDL-C的地位；（4）提倡長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)與短期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相結(jié)合；（5）取消HDL-C作為藥物干預(yù)靶標(biāo)。

    2001年ATP III仍在強(qiáng)調(diào)降低膽固醇的目的是預(yù)防冠心病，2013年ACC/AHA膽固醇指南則將預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病作為降脂目標(biāo)，這是ASCVD首次出現(xiàn)在指南的標(biāo)題中。臨床確診的ASCVD定義包括急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA及外周動(dòng)脈疾病或血運(yùn)重建術(shù)；2011年ESC降脂指南將急性冠脈綜合征與穩(wěn)定性冠心病患者均定義為極高?；颊撸繕?biāo)值降至70 mg/dL或下降>50%,以進(jìn)行更積極的降脂治療。

    Framingham研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)注非HDL-C（非HDL-C=TC—HDL-C）對(duì)心血管病的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于僅僅關(guān)注LDL-C,隨著非HDL-C密度的升高，心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加越為明顯，因此新指南更加關(guān)注致動(dòng)脈粥硬化性膽固醇（非HDL-C），非HDL-C涵蓋了LDL-C、IDL-C、VLDL-C及CM.各國(guó)指南對(duì)干預(yù)目標(biāo)的定義在不斷變化，2004年NCEP ATP III強(qiáng)調(diào)LDL-C作為首要目標(biāo)，2011年ESC指南也將LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)，2013年國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)指南將非HDL-C作為次要目標(biāo)或替代性目標(biāo)，2013年美國(guó)ACC/AHA指南將LDL-C作為首要目標(biāo)，2014年NICE與NLA均將非HDL-C作為首要目標(biāo)，這表明關(guān)注非HDL-C能夠更加全面干預(yù)血脂異常。就患者風(fēng)險(xiǎn)分層而言，不同地域及種族中也存在一定差異，但各國(guó)指南均遵循長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)與短期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相結(jié)合的原則，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。

    2011年ESC指南提出HDL-C不再作為藥物干預(yù)靶標(biāo)（仍作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素），HDL-C本身并非治療目標(biāo)，但通過生活方式或藥物治療降低致動(dòng)脈粥硬化膽固醇及甘油三酯濃度后，其水平?？缮摺?br />
    二、血脂管理指南的主要爭(zhēng)議

    制定指南的證據(jù)基礎(chǔ)不同

    各國(guó)最新血脂管理指南的證據(jù)來源往往不同，這決定了其后治療策略的不同。

    指南證據(jù)來源

    2013年ACC/AHA膽固醇管理指南的循證證據(jù)包括了評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病臨床預(yù)后RCT、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析，但RCT證據(jù)中經(jīng)常缺乏女性、老年、亞裔人群、多種合并癥及手術(shù)相關(guān)人群的數(shù)據(jù)，而且RCT有嚴(yán)格的入排標(biāo)準(zhǔn)，所以此類證據(jù)往往不能夠涵蓋各類人群的治療策略，并沒有考慮病情復(fù)雜（老年、肝腎功能異常、心功能異常、各類心臟手術(shù)）者的治療。

    對(duì)降脂治療取消目標(biāo)的態(tài)度不同

    指南治療目標(biāo)

    ACC/AHA指南取消降膽固醇目標(biāo)值，因編者認(rèn)為既往指南設(shè)定的膽固醇治療目標(biāo)目前存在一些臨床應(yīng)用問題，并且在已接近但尚未達(dá)到目標(biāo)的患者中尤為明顯。此外，LDL-C目標(biāo)的應(yīng)用可能導(dǎo)致非他汀類藥物過度治療的情況出現(xiàn)，而這些藥物尚未被證實(shí)能降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)。雖然新指南放棄了膽固醇治療目標(biāo)，但并不意味無需重復(fù)測(cè)定LDL-C,原因在于膽固醇水平仍為患者能否從耐受劑量他汀中實(shí)現(xiàn)最大獲益的最佳標(biāo)志物，并且是患者依從性的重要標(biāo)志物，而我國(guó)仍在堅(jiān)持以LDL-C為治療目標(biāo)的管理計(jì)劃。

    ACC/AHA指南推薦臨床確診ASCVD、LDL-C>190 mg/dl、40——75歲且患糖尿病及10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%且40——75歲的患者進(jìn)行中等或高強(qiáng)度的他汀治療，應(yīng)用時(shí)注意年齡限制。

    指南對(duì)不同強(qiáng)度劑量的定義

    對(duì)血脂異常的全面管理的理念不同

    三、總結(jié)

    循證證據(jù)的積累推動(dòng)了血脂指南的演進(jìn)，降膽固醇防止ASCVD是當(dāng)前治療的主旋律。從指南到實(shí)踐，中國(guó)血脂異常防止現(xiàn)狀差距巨大，可概括為治療率低、達(dá)標(biāo)率低、停藥率高。對(duì)于不同國(guó)外指南，我們的態(tài)度是取其精華，為我所用。