近年來，在動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）防止方面，圍繞“他汀是硬道理”還是“降膽固醇是硬道理”一直存在爭議。大量研究證實，應用他汀降低膽固醇水平可以顯著降低ASCVD事件風險。一些學者認為，這種獲益可能是他汀類藥物所固有的，因為他汀在降膽固醇的同時還具有抗炎、抗氧化應激等多效性。然而，基于膽固醇理論，他汀類藥物獲益的主要機制源自膽固醇水平的顯著降低，降膽固醇之外的作用不會對其心血管效應產(chǎn)生關鍵影響。SHARP研究與IMPROVE-IT研究表明，聯(lián)合應用非他汀類藥物進一步降低膽固醇水平可以發(fā)揮更多的心血管保護作用，從而證實膽固醇水平降低是患者獲益的根本保證。剛剛發(fā)表的PRECISE-IVUS研究再次證實了前述觀點（JACC. 2015;66:495-507）。

    PRECISE-IVUS是一項以日本患者為基礎的多中心、前瞻性、隨機化、對照試驗。共納入246例急性冠狀動脈綜合征或穩(wěn)定性冠心病患者，隨機分配至阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布治療組或阿托伐他汀單藥治療組，逐漸上調(diào)兩組受試者服用阿托伐他汀的劑量使LDL-C達到目標值（<1.8mmol/L）。分別于研究前與服藥9-12個月后檢查血管內(nèi)超聲。平均隨訪約10個月。聯(lián)合用藥組與阿托伐他汀單藥治療組各有100例和102例患者取得完整數(shù)據(jù)。結果表明，研究結束時聯(lián)合治療組和阿托伐他汀單藥治療組患者LDL-C水平分別為1.64和1.90mmol/L（p<0.001），LDL-C達標率分別為72%與47%（p=0.001），冠狀動脈斑塊發(fā)生逆轉的患者比率分別為78%和58%（P=0.004）。對受試者中急性冠狀動脈綜合征亞組和穩(wěn)定性冠心病亞組進行比較發(fā)現(xiàn)，前者應用阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布治療時獲益更為顯著。兩組間高敏CRP的變化幅度無明顯差異，但聯(lián)合用藥組患者膽固醇吸收參數(shù)顯著降低，他汀單藥治療組患者膽固醇吸收增加。這一研究表明，與他汀單藥治療相比，聯(lián)合應用他汀和依折麥布可以更為顯著的降低LDL-C水平、提高LDL-C達標率，并且可以更為有效的逆轉冠狀動脈斑塊。

    人體循環(huán)膽固醇水平主要受兩個因素的調(diào)節(jié)，即肝臟合成與腸道吸收。這兩個過程相互影響、處于一種動態(tài)平衡狀態(tài)下。肝臟和成膽固醇增多時，腸道吸收膽固醇的總量會減少；反之，若肝臟合成膽固醇減少，腸道吸收則會增多。他汀類藥物的作用機制是抑制膽固醇的肝臟合成，依折麥布則通過減少腸道吸收膽固醇發(fā)揮作用。聯(lián)合應用這兩種作用機制不同的藥物可以顯著增強降膽固醇作用。本研究顯示，聯(lián)合用藥組LDL-C降低更為顯著，再次證實了這一現(xiàn)象。與此同時，聯(lián)合用藥組更多的患者出現(xiàn)冠狀動脈斑塊逆轉，進一步論證了膽固醇水平降低是防止ASCVD的核心機制。兩組患者高敏CRP水平無顯著差異，說明抗炎作用并非影響動脈粥樣斑塊轉歸的重要因素。急性冠狀動脈綜合征組患者聯(lián)合應用他汀與依折麥布治療時獲益更為顯著，也說明了同樣問題。