3. 神經(jīng)定位體征

    具很高的診斷價(jià)值，但臨床表現(xiàn)較晚。

    （1） 感覺(jué)減退或消失

    腰背部感覺(jué)神經(jīng)分布，主要為脊神經(jīng)后支支配；椎管內(nèi)感覺(jué)纖維分布是尤其后支發(fā)出的椎竇神經(jīng)支配，肢體則以脊神經(jīng)前支所組成的神經(jīng)叢發(fā)出的感覺(jué)支支配。所以受累神經(jīng)根支配相應(yīng)的皮區(qū)感覺(jué)障礙可以作為腰椎管內(nèi)病變的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內(nèi)外兩種病變之后。因?yàn)樽巧窠?jīng)干及其分支受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生與腰部神經(jīng)根本身受壓一樣的所支配的皮感區(qū)域感覺(jué)減退或消失。臨床所見(jiàn)的坐骨神經(jīng)痛與小腿外側(cè)的痛覺(jué)過(guò)敏或減退，是椎管內(nèi)外損害兩者共同所有的體征。

    ①大腿外側(cè)皮區(qū)。來(lái)自腰叢（L.2、3）神經(jīng)分支。

    ②小腿前內(nèi)側(cè)皮區(qū)。來(lái)自腰叢（L.4）神經(jīng)分支。

    ③大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)皮區(qū)、足外踝、足背及內(nèi)側(cè)三個(gè)足趾皮區(qū)。來(lái)自骶叢（L.5-S.1）神經(jīng)分支。

    ④大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、足底或足外側(cè)緣及外側(cè)二個(gè)足趾皮區(qū)。來(lái)自骶叢（L.5-S.1、2）神經(jīng)分支。

    （2） 肌力減弱

    不同部位肌力減弱反應(yīng)受累神經(jīng)階段。如股四頭肌肌力減弱反應(yīng)L.2、3、4階段性受累（伸膝↓）；脛前肌肌力減弱反應(yīng)L.4階段受累（足背伸↓）；伸拇長(zhǎng)肌肌力減弱反應(yīng)L.5階段受累（拇背伸↓）；足跖屈與屈趾肌肌力減弱反應(yīng)S.1階段受累（足趾跖屈↓）；但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內(nèi)外病變所共有的體征。臨床上單足支撐軀體動(dòng)作（錦雞站立）可提示S.1神經(jīng)階段受累與否。

    （3） 反射障礙

    下肢的腱反射具較準(zhǔn)確的定位意義。在椎管內(nèi)病變中能確定受累的神經(jīng)階段。膝腱反射降低或消失反應(yīng)L.3、4階段的病變。跟腱反射降低或消失反應(yīng)S.1階段的病變。若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象，多為脊髓損害性病變所致。

    4. 俯臥位屈膝伸髖試驗(yàn)。L.4-5椎間盤突出刺激壓迫L.5神經(jīng)根，此項(xiàng)試驗(yàn)可以陽(yáng)性。但是，如L.5-S.1椎間盤突出刺激壓迫S.1神經(jīng)根，此項(xiàng)試驗(yàn)不會(huì)引出下肢放射痛，所以能鑒別出L.4-5階段與L.5-S1階段神經(jīng)損害。

    （二） 腰椎管外軟組織損害

    1、 壓痛點(diǎn)與牽涉痛

    （1） 腰臀部壓痛點(diǎn)

    臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn)；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn)；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn)；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn)；臏下脂肪墊壓痛點(diǎn)；內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點(diǎn)（腓骨長(zhǎng)、短肌腱及腱鞘）。

    （2） 牽涉痛

    椎竇神經(jīng)或脊神經(jīng)后支分布支配區(qū)域的軟組織損害可產(chǎn)生相似于脊神經(jīng)根受累的下肢放散痛。通常放散痛的徑路較模糊，且不一定很遠(yuǎn)，少數(shù)情況可以抵達(dá)肢體末端。

    2、 功能檢查。

    可以對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，有助于疼痛的定位。

    （1） 直腿抬高試驗(yàn)：坐骨神經(jīng)緊張；

    （2）屈膝屈髖分腿試驗(yàn)：內(nèi)收肌群；

    （3）髖外展試驗(yàn)：臀中小??；

    （4）髂脛束緊張?jiān)囼?yàn)；

    （5）髖內(nèi)旋試驗(yàn)：梨狀??；

    （6）骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn)：“4”字試驗(yàn)、岡司林試驗(yàn)、愛(ài)利試驗(yàn)；

    （7）臏下脂肪墊擠壓征；

    （8）麥?zhǔn)显囼?yàn)：半月板；

    （9）抽屜試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶；

    （10）股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)。

    三、區(qū)別性質(zhì)

    依據(jù)臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室診斷可以明確病變性質(zhì)。

    （一）椎管內(nèi)疾患

    1、 腫瘤或特異病變

    （1） 腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌（肝、腎、前列腺、卵巢）、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、動(dòng)靜脈瘤等。

    （2） 畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。

    （3） 脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。

    2、 常見(jiàn)疾患

    （1） 腰椎間盤突出癥（中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前方型）。

    （2） 胸腰椎管狹窄癥（先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫(yī)源性、混合性）。

    （3） 腰椎滑移癥（導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄）。

    （4） 軟組織損害（黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、脂肪結(jié)締組織變性攣縮等）。

    （二）椎管外病變

    1、 腫瘤或特異病變

    （1） 脊柱腫瘤、結(jié)核、嗜酸性肉芽腫。

    （2） 脊柱損傷后遺癥：擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。

    2、 風(fēng)濕類關(guān)節(jié)?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、李特氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)疾患、股骨頭缺血壞死等。

    3、 臟器疾患和系統(tǒng)性疾患：“肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內(nèi)分泌疾患（甲狀腺機(jī)能減低、糖尿病、醛固酮增多癥）。

    4、 血管疾患：血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈血栓。

    5、 軟組織損害（含肌筋膜痛綜合征、纖維肌痛綜合征）：大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內(nèi)收肌群、腹側(cè)肌群、摑繩肌群、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、臏下脂肪墊、腓骨長(zhǎng)短肌、脛后肌群、跗骨竇軟組織及跖腱膜等部位的損傷性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。

    6、 感染性：帶狀皰疹、淋巴管炎。