新的治療方案強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，這對(duì)嚴(yán)重復(fù)雜創(chuàng)傷病人尤其重要，有利于在滿足病人鎮(zhèn)靜需要的同時(shí)達(dá)到病人更舒適的目的。其中重要的是病人所需要鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的劑量隨病人的全身狀態(tài)變化而改變。因此要根據(jù)病人個(gè)體需要來(lái)不斷調(diào)整用量。常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評(píng)分標(biāo)尺有利于此過(guò)程的調(diào)整。
　　五、重癥病人疼痛管理與鎮(zhèn)靜治療的新進(jìn)展
　　在為疼痛病人選擇鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，對(duì)所用藥物的藥代學(xué)、藥效學(xué)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)益處的了解至關(guān)重要。苯二氮卓類藥物如咪唑安定、Lorozepm、安定是常用的鎮(zhèn)靜藥物。與 Lorozepm相比，咪唑安定和安定脂溶性高，起效快，尤其是咪唑安定具有組織吸收、分布迅速和遺忘作用及起效快的特性，明顯優(yōu)于其它苯二氮卓類藥物。
　　然而，盡管咪唑安定起效較快，但這類藥物更適合較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜，而對(duì)于短時(shí)間的鎮(zhèn)靜，應(yīng)選擇起效更快，恢復(fù)更迅速且質(zhì)量高的藥物，如丙泊酚，這更有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜深度。有資料表明應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜可以縮短燒傷及創(chuàng)傷病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心臟手術(shù)病人的機(jī)械通氣和在ICU停留時(shí)間。雖然應(yīng)用丙泊酚的費(fèi)用要高于咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即開始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用丙泊酚，在中間用咪唑安定的復(fù)合用藥方案可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少丙泊酚的用量，從而降低費(fèi)用。
　　長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑丙泊酚可能使某些病人的甘油三酯水平升高。最近美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的2％丙泊酚，與目前使用的l％丙泊酚相比脂肪含量低，即使需要長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，發(fā)生高血脂的危險(xiǎn)性也降低。由于應(yīng)用相同劑量的2％丙泊酚其容量相對(duì)小，對(duì)需要較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)鎮(zhèn)靜的術(shù)后病人或ICU病人，可以使持續(xù)輸注的管理更容易。
　　由于丙泊酚含有脂質(zhì)，易被外來(lái)微生物污染。自1996年開始在普通丙泊酚中加入依地酸(二)鈉(EDTA)。EDTA是一種具有妨礙微生物生長(zhǎng)的添加劑。在探討將0．005％EDTA加入丙泊酚后所產(chǎn)生的生化學(xué)方面的潛在影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)了 EDTA具有免疫調(diào)節(jié)作用。這種正向的作用在燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷及多器官功能衰竭的病人的鎮(zhèn)靜治療中有重要意義。
　　Herr等隨機(jī)調(diào)查了 122例外科ICU中需要保留氣管導(dǎo)管實(shí)施機(jī)械通氣的病人，分別選用添加EDTA丙泊酚或普通丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，來(lái)比較兩種劑型丙泊酚對(duì)病人體內(nèi)鈣、鎂平衡、腎功能和鎮(zhèn)靜效果的影響，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有顯著性差異。但最終結(jié)果顯示使用EDTA丙泊酚可以降低病人的死亡率，提高某些病人的生存率，嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率也明顯低于普通丙泊酚。
　　EDTA丙泊酚降低病人的死亡率的機(jī)制：對(duì)燒傷病人其免疫調(diào)節(jié)作用是重要因素之一、這種作用也有助于消除與多器官功能衰竭有關(guān)的全身炎癥反應(yīng)。
　　EDTA還具有調(diào)節(jié)細(xì)胞活性的功能，特別是對(duì)鋅和鐵等重金屬的螯合作用。有資料顯示減少上述微量元素的供給即可改變?nèi)硌装Y反應(yīng)，又能改變自由基和其他氧化物的生成。鐵對(duì)細(xì)胞因子的分泌和氧化還原反應(yīng)特別重要，能增加器官損傷和死亡率。動(dòng)物研究也顯示鐵離子能增加器官損傷和死亡率，而鐵螯合劑可以改善病人的生存率。
　　在組織損傷時(shí)，中性粒細(xì)胞作為首批炎癥細(xì)胞聚集并參與宿主防御反應(yīng)，同時(shí)產(chǎn)生氧自由基引起肺及其它組織的炎癥損傷。臨床研究表明中性粒細(xì)胞通過(guò)雙環(huán)加氧酶(COX)途徑生成前裂腺素和血栓烷素。COXl與維持生理功能有關(guān)，而COX2通過(guò)炎癥部位不同的細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子和內(nèi)毒素來(lái)激活和快速誘導(dǎo)后巨嗜細(xì)胞中表達(dá)。因此，COX2被認(rèn)為是產(chǎn)生PGE2的重要酶，可繼發(fā)引起嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的免疫抑制。
　　近來(lái)有資料表明，COX2抑制劑在治療中性粒細(xì)胞減少的膿腫病人有重要作用。Shoup等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到給背部造成燒傷或創(chuàng)傷面積達(dá)5％的傷口感染的小鼠腹膜內(nèi)注射COX2抑制劑N5-398后，正常白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，巨嗜細(xì)胞抑制作用減輕，治療后的動(dòng)物生存率由0％增加至45％。因此，聯(lián)合應(yīng)用COX2抑制劑和EDTA可明顯改善重癥創(chuàng)傷病人的預(yù)后。
　　新型腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑dexmedetomidine,與可樂(lè)定相比，由于其高的激動(dòng)α2受體活性，在產(chǎn)生良好鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)而沒(méi)有明顯的α1受體激動(dòng)作用所產(chǎn)生的心血管抑制。Dexmedetomidine半衰期較短 (2h)，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與**類或苯二氮卓類藥物合用。對(duì)小于24h的短時(shí)間的鎮(zhèn)靜有較好效果。一般先靜脈給負(fù)荷量(1μg／kg)，10min后按 0．2-0．7lig／(kg．h)速度持續(xù)靜脈輸注。60％的病人不需輔助其他鎮(zhèn)靜藥物(如異丙酚或 咪唑安定)，不到半數(shù)的病人需要給予**控制疼痛。應(yīng)用Dexmedetomidine的優(yōu)點(diǎn)是可增加 拔管期間病人的適應(yīng)性，因?yàn)榘喂芎罂沙掷m(xù)靜脈輸注維持一定程度，且容易喚醒。Dexmedetomidine已被廣泛的應(yīng)用于心外科、整型外科、血管外科和其它ICU的鎮(zhèn)靜管理中。Papadakos等將Dexmedetomidine應(yīng)用于燒傷病人的，為處理燒傷創(chuàng)面時(shí)提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，顯示了良好的效果，術(shù)中病人維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸，氧供充分。但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，在快速注射Dexmedetomidine時(shí)可引起心動(dòng)過(guò)緩和低血壓等后果，應(yīng)予警惕。