醫(yī)師姓名                        擬行麻醉方法                           

擬定治療方法：

□1．拔除牙齒   □2．根管治療   □3．修復(fù)美容治療  □4．             

    根據(jù)患者的病情，需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般情況下，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，以及個(gè)體差異和某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

□1．麻醉意外   □2．上頜竇穿孔    □3．損傷神經(jīng)    □4．損傷牙齒

□5．術(shù)后出血   □6．術(shù)后感染      □7．干槽癥      □8．腫痛加重

□9．穿髓       □10．牙髓炎       □11．牙齦炎     □12．側(cè)壁穿孔

□13．器械折斷  □14．牙體脆性變大，容易折斷 

□15．誘發(fā)全身并發(fā)癥，如心腦血管病發(fā)作等   

□16．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近

□17．其他