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經(jīng)皮球囊成形術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融術(shù)同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫療效評(píng)價(jià)

2021-10-12 10:46 閱讀:16266 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者:馬常天 責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 在臨床上,二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟瓣膜病的一種常見(jiàn)類型,常合并房顫,兩者相互促進(jìn),導(dǎo)致病情快速加重[1]。當(dāng)前,經(jīng)皮球囊成形術(shù)是治療二尖瓣狹窄一種常用介入手段,已基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)胸二尖瓣分離術(shù),但對(duì)于同時(shí)伴有的房顫的治療常被忽視。

摘要:

目的:評(píng)價(jià)經(jīng)皮球囊成形術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融術(shù)同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫的療效。

方法:選取我院收治的32例患者,均為中-重度二尖瓣狹窄伴有房顫,分為I組17例,II組15例,兩組均行經(jīng)皮球囊成形術(shù)。II組在行經(jīng)皮球囊成形術(shù)后經(jīng)超聲檢查,無(wú)明顯禁忌癥即行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。術(shù)后觀察及隨訪,比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月檢查評(píng)價(jià)指標(biāo),記錄術(shù)后并發(fā)癥及二尖瓣再次狹窄和房顫復(fù)發(fā)情況。

結(jié)果:II組15例患者中,術(shù)后有1例出現(xiàn)肺內(nèi)感染,1例出現(xiàn)少量心包積液,所有患者均順利出院;隨訪中有1例患者于術(shù)后2個(gè)月復(fù)查二尖瓣再度狹窄并復(fù)發(fā)房顫,行二尖瓣替換手術(shù);2例于3個(gè)月復(fù)發(fā)房顫,予胺碘酮治療后,恢復(fù)正常心律。II組術(shù)后6個(gè)月時(shí)二尖瓣瓣口面積、左房?jī)?nèi)徑、NT-proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)手術(shù)前后改善差值(0.71±0.29cm2,7.56±2.50mm,1975.93±1064.75ng/L,110.78±20.34m)均明顯優(yōu)于I組(0.73±0.362,1.07±3.06mm,1379.54±784.46ng/L,63.04±26.59m)(P<0.05)。

結(jié)論:經(jīng)皮球囊成形術(shù)與導(dǎo)管射頻消融術(shù)同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫安全、效果良好,縮短了分期手術(shù)時(shí)間,節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用,不失為一種可行的治療方法。


關(guān)鍵詞:經(jīng)皮球囊成形術(shù);導(dǎo)管射頻消融;同期治療;二尖瓣狹窄;房顫;

在臨床上,二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟瓣膜病的一種常見(jiàn)類型,常合并房顫,兩者相互促進(jìn),導(dǎo)致病情快速加重[1]。當(dāng)前,經(jīng)皮球囊成形術(shù)是治療二尖瓣狹窄一種常用介入手段,已基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)胸二尖瓣分離術(shù),但對(duì)于同時(shí)伴有的房顫的治療常被忽視。此外,對(duì)于房顫的介入治療,導(dǎo)管射頻消融術(shù)目前已廣泛應(yīng)用。我們?cè)谂R床上同期聯(lián)合采用經(jīng)皮球囊成形術(shù)和導(dǎo)管射頻消融術(shù)兩種介入術(shù)式同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫患者15例,取得良好療效,現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年7月在我院心血管病治療中心就治的32例患者,均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病,二尖瓣中-重度狹窄伴有房顫;均符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求并所有患者均簽署了知情同意書。行單純球囊成形術(shù)17例(I組),其中男4例,女13例,年齡(53.1±7.6)歲;行經(jīng)皮球囊成形術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管射頻消融術(shù)15例(II組),其中男3例,女12例,年齡(52.8±8.3)歲。 

術(shù)前檢查包括心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖,血常規(guī)、肝腎功能、全血脂、NT-proBNP等,并完成6分鐘步行試驗(yàn)。所有患者均通過(guò)超聲心電圖了解瓣膜條件、有無(wú)鈣化、狹窄程度、瓣下結(jié)構(gòu)有無(wú)異常、是否合并二尖瓣關(guān)閉不全及有無(wú)左心房血栓等。二尖瓣狹窄程度根據(jù)二尖瓣瓣口面積分級(jí)。房顫根據(jù)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診。手術(shù)禁忌癥:(1)合并左心房血栓者或近期有栓塞史;(2)有活動(dòng)性風(fēng)濕??;(3)有未控制的感染性心內(nèi)膜炎或其他部位感染疾;(4)合并中度以上二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄;(5)二尖瓣存在明顯鈣化;(6)瓣膜條件極差,合并瓣下狹窄,Wilkins超聲計(jì)分>12分。

1.2 手術(shù)方法

局部麻醉后,穿刺右股靜脈,置入股靜脈鞘管,房間隔穿刺,選擇26-29mm Inoue球囊,送入左心房,進(jìn)入左心室后,充盈球囊前半部分,將球囊導(dǎo)管回拉,致使球囊處于二尖瓣中央,卡在二尖瓣口,迅速充盈球囊,充盈后,立即回抽排空球囊,手術(shù)完成。術(shù)后立即行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估。II組患者經(jīng)評(píng)估二尖瓣瓣口面積>1.5 cm2,且無(wú)明顯心包積液及無(wú)中-重度反流,即可進(jìn)一步行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。采用雙側(cè)股靜脈入路,沿之前的鞘管建立心腔通路導(dǎo)管路徑,進(jìn)行電生理檢查,冠狀靜脈竇內(nèi)置入電極導(dǎo)管,記錄心臟不同部位的電波活動(dòng),送入壓力消融導(dǎo)管,在Carto電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下,將射頻消融電極準(zhǔn)確送達(dá)病灶部位,短時(shí)間內(nèi)發(fā)射射頻電流,消融心房或肺靜脈周圍產(chǎn)生異常電波的心肌組織,即環(huán)肺靜脈消融+輔助線消融。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均術(shù)后24小時(shí)內(nèi)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸,血壓每小時(shí)1次,并做記錄;術(shù)后1d復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖,2d復(fù)查胸片,觀察術(shù)后有無(wú)心律失常、心包積液、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后均用抗凝藥物2-3個(gè)月,根據(jù)房顫是否存在及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)程度停藥。術(shù)后隨訪1、3、6個(gè)月,內(nèi)容包括患者的癥狀及體征表現(xiàn),心電圖、超聲心動(dòng)圖、NT-proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)等。消融后若出現(xiàn)有癥狀的或24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄到的房性快速心律失常發(fā)作大于5分鐘視為消融后復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

I、II兩組評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。I組和II組性別和年齡的比較分別采用χ2檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)指標(biāo)差值的比較采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

I、II兩組性別、年齡均衡可比。II組在成功進(jìn)行經(jīng)皮球囊成形術(shù)后,立即進(jìn)行超聲檢查,評(píng)價(jià)瓣口面積改善程度及排除有無(wú)合并癥,15例患者均符合瓣口面積大于1.5 cm2,且無(wú)中-重度反流等標(biāo)準(zhǔn),均成功完成導(dǎo)管射頻消融術(shù)。15例患者均順利出院,術(shù)后復(fù)查1例出現(xiàn)肺內(nèi)感染,1例出現(xiàn)少量心包積液。隨訪中有1例患者于術(shù)后2個(gè)月復(fù)查二尖瓣再度狹窄并房顫復(fù)發(fā),表現(xiàn)心力衰竭癥狀,藥物治療改善不明顯,轉(zhuǎn)外院行二尖瓣替換手術(shù)。另外2例于3個(gè)月復(fù)發(fā)房顫,給予胺碘酮規(guī)范治療后,恢復(fù)正常心律,后未再次復(fù)發(fā)。II組其余患者6個(gè)月隨訪均效果滿意。術(shù)后6個(gè)月時(shí)二尖瓣瓣口面積、左房?jī)?nèi)徑、NT-proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)均明顯優(yōu)于I組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1: I組和II組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 


3 討論

臨床上風(fēng)濕性心臟病患者人數(shù)眾多,其中以二尖瓣狹窄最為常見(jiàn),病理上多為瓣膜炎癥粘連、鈣化等所致,具有較高的致殘率及致死率,威脅著患者的生命。對(duì)于二尖瓣狹窄引起的癥狀,藥物治療可以暫時(shí)緩解,但不能從根本上解除瓣膜狹窄。當(dāng)前,除手術(shù)治療外,經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)以其安全有效、創(chuàng)傷小的特點(diǎn),成為一種行之有效的介入方法[2]。然而,患者同時(shí)伴有的房顫往往會(huì)在很大程度上影響該手術(shù)的近遠(yuǎn)期效果[3]。

在風(fēng)濕性瓣膜病中,二尖瓣狹窄多伴有房顫,兩者相互促進(jìn),導(dǎo)致加重病情。在臨床上,這類患者中因繼發(fā)腦梗死而致殘的人數(shù)比不伴有房顫的人數(shù)高出5-7倍,而且會(huì)有將近22%的患者導(dǎo)致死亡[4,5]。此外,有研究表明[6,7],心臟瓣膜病患者心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),會(huì)隨房顫的出現(xiàn)而明顯升高,癥狀也更為嚴(yán)重。對(duì)于房顫的治療,藥物治療一直以來(lái)不失一種有效的控制手段,但近年來(lái),隨著介入技術(shù)的發(fā)展,導(dǎo)管射頻消融術(shù)在治療房顫的療效上已占有重要地位。這里需要提及的是,以往在臨床上對(duì)于二尖瓣狹窄伴有房顫患者,往往只注重于經(jīng)皮球囊成形術(shù)在恢復(fù)二尖瓣瓣口正常面積上的意義,而忽視了同期對(duì)于二尖瓣狹窄所致房顫的介入干預(yù),這使得患者術(shù)后仍要長(zhǎng)時(shí)間服用藥物糾正心律,從患者的近期預(yù)后來(lái)看,并不能最大滿足患者的治療期望,主要表現(xiàn)在致殘率和致死率仍居高不下,這多緣于房顫的問(wèn)題沒(méi)有得以有效的解決[8]。雖國(guó)內(nèi)有些治療中心意識(shí)到導(dǎo)管射頻消融術(shù)在治療房顫中的重要性,但絕大多數(shù)都是導(dǎo)管射頻消融術(shù)與經(jīng)皮球囊成形術(shù)分期進(jìn)行,這樣必然會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn),也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);更重要的是,綜合治療效果不能快速顯現(xiàn),患者的不能從治療中更大獲益。

有關(guān)研究表明[9,10,11],心臟瓣膜病伴有房顫的患者在進(jìn)行瓣膜替換或成形手術(shù)后,如果同期對(duì)房顫進(jìn)行射頻消融處理,會(huì)明顯改善術(shù)后心功能,降低血栓事件的發(fā)生率。此外,我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮球囊成形術(shù)和導(dǎo)管射頻消融術(shù),這兩種手術(shù)路徑是一致的,均通過(guò)房間隔路徑,完全可以一次手術(shù)完成。因此,我們?cè)诒狙芯恐?,旨在探索?jīng)皮球囊成形術(shù)及導(dǎo)管射頻消融的同期手術(shù)方式的可行性。首先在樣本的選取上,I、II兩組性別、年齡是均衡可比的;從研究結(jié)果上來(lái)看,II組15例患者兩種手術(shù)均同期順利完成,各觀察評(píng)估指標(biāo)的比較均明顯優(yōu)于I組;而且縮短了分期手術(shù)時(shí)間,節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。本研究的特點(diǎn)是兩種手術(shù)同期同**成,這一創(chuàng)新目前研究較少,原因主要在于這兩種手術(shù)同期進(jìn)行涉及多個(gè)科室,需要多個(gè)團(tuán)隊(duì)合作,主要有球囊成形術(shù)團(tuán)隊(duì)、射頻消融團(tuán)隊(duì)、電生理團(tuán)隊(duì)及心臟超聲團(tuán)隊(duì)等,人員交叉。再者,同期手術(shù)的適應(yīng)癥相對(duì)較窄,術(shù)中需要超聲評(píng)估,適合的患者才可繼續(xù)進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。II組在術(shù)后隨訪中,有1例在2個(gè)月后出現(xiàn)瓣口再度狹窄伴房顫復(fù)發(fā),考慮與瓣膜炎癥水腫粘連有關(guān),因癥狀加重,藥物治療不理想,及時(shí)進(jìn)行了瓣膜替換手術(shù)。另有2例患者房顫早期復(fù)發(fā),用藥物后恢復(fù)正常。但總體復(fù)發(fā)率明顯低于合并二尖瓣狹窄未經(jīng)手術(shù)干預(yù)的房顫患者,這一點(diǎn)說(shuō)明,導(dǎo)管射頻消融對(duì)于手術(shù)改善后二尖瓣狹窄的房顫患者效果顯著。

綜上所述,經(jīng)皮球囊成形術(shù)與導(dǎo)管射頻消融術(shù)療同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫效果顯著,但也存在不足之處,如同期手術(shù)的適應(yīng)癥較窄,也就是瓣膜球囊成形術(shù)后進(jìn)行房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)具有一定的條件限制,如只有在二尖瓣瓣口狹窄面積明顯改善,且無(wú)明顯并發(fā)癥的患者才會(huì)受益。此外,由于本研究樣本有限,同期手術(shù)安全性及近遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步研究。

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