作者：David R Holmes（梅奧診所）

    房顫是最常見的心律失常類型，該病最令人擔憂的并發(fā)癥是心源性卒中。房顫與卒中的風險隨著年齡增加而上升，房顫患者的卒中風險約增加5倍，更重要的是這類卒中的發(fā)病率、死亡率、致殘率及復發(fā)率均較高。非瓣膜性房顫患者體內(nèi)血栓的主要來源（90%）是左心耳。

    美國已批準左心耳封堵術(shù)用于此類患者的預防止療，但應用相對較少，華法林或新型非維生素K拮抗劑口服抗凝仍是主流療法，很多研究證實這些藥物可降低房顫患者的卒中風險。非瓣膜性房顫患者預防卒中過程中有以下幾個問題：卒中風險評估、考慮抗凝劑治療中的風險/獲益比例、具體抗凝方案的選擇。眾所周知，使用抗凝藥會增加出血風險，且出血風險隨抗凝時間的延長而增加，因此我們在此類治療中的關(guān)注點也發(fā)生了變化，開始重視對無需抗凝的低危房顫患者的識別。

    目前已有多種卒中風險分層的評估方法，最常用的是CHA2DS2-VASc 評分，其優(yōu)勢在于可識別極低危卒中風險患者，避免極低?；颊叩牟槐匾鼓委煛τ谧渲酗L險較高的患者，必須評估抗凝的風險/獲益比例，尤其是出血風險?，F(xiàn)在我們也已開發(fā)出數(shù)種出血風險評估方法，例如HAS-BLED,其組成元素與CHA2DS2-VASc有相同的方面，包括高血壓與高齡。醫(yī)生評估患者卒中風險時必須使用已經(jīng)驗證的評分系統(tǒng)，然后用已驗證出血評分系統(tǒng)評估出血風險。HAS-BLED評分較高并不意味著患者不應該進行抗凝治療，但此類患者應加強用藥監(jiān)測并盡量減少出血風險因素（例如聯(lián)合使用抗凝劑、阿司匹林或其他非甾體抗炎藥）。

    盡管新型口服抗凝劑都存在各自的不足（例如消化道出血，缺乏速效逆轉(zhuǎn)劑），但在一定程度上有助患者預防卒中，與長期華法林治療相比，這類藥物可減少腦出血事件?？鼓委煹年P(guān)鍵是識別卒中低?；颊?，如65歲以下且不攜帶卒中風險因素者，CHA2DS2-VASc 0分的男性及1分的女性。高?；颊邞邮芸鼓委?。

    最后的問題是患者意愿。在治療可能需要口服抗凝的非瓣膜性房顫患者時，醫(yī)生應與患者及家屬公開討論卒中與出血及風險/獲益比例的問題，制定以患者為中心的決策。雖然有患者認為出血事件遠不及卒中預防重要，但卒中低?；颊邉t認為避免出血是最重要的。

    隨著非瓣膜性房顫患者卒中預防研究的不斷進步，左心耳封堵裝置迎來了發(fā)展機遇。新型卒中風險評分與出血風險評分的重要性及準確性也值得我們關(guān)注，這些信息都有助于針對具體患者形成最佳治療方案。

    編譯自：MY APPROACH to Arial Fibrillation Patients With a Bleeding Risk. Practiceupdate. July 13, 2015