作者：David R Holmes（梅奧診所）

    房顫是最常見的心律失常類型，該病最令人擔(dān)憂的并發(fā)癥是心源性卒中。房顫與卒中的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增加而上升，房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)約增加5倍，更重要的是這類卒中的發(fā)病率、死亡率、致殘率及復(fù)發(fā)率均較高。非瓣膜性房顫患者體內(nèi)血栓的主要來源（90%）是左心耳。

    美國(guó)已批準(zhǔn)左心耳封堵術(shù)用于此類患者的預(yù)防止療，但應(yīng)用相對(duì)較少，華法林或新型非維生素K拮抗劑口服抗凝仍是主流療法，很多研究證實(shí)這些藥物可降低房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。非瓣膜性房顫患者預(yù)防卒中過程中有以下幾個(gè)問題：卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、考慮抗凝劑治療中的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比例、具體抗凝方案的選擇。眾所周知，使用抗凝藥會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且出血風(fēng)險(xiǎn)隨抗凝時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，因此我們?cè)诖祟愔委熤械年P(guān)注點(diǎn)也發(fā)生了變化，開始重視對(duì)無需抗凝的低危房顫患者的識(shí)別。

    目前已有多種卒中風(fēng)險(xiǎn)分層的評(píng)估方法，最常用的是CHA2DS2-VASc 評(píng)分，其優(yōu)勢(shì)在于可識(shí)別極低危卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，避免極低?；颊叩牟槐匾鼓委煛?duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，必須評(píng)估抗凝的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比例，尤其是出血風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在我們也已開發(fā)出數(shù)種出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，例如HAS-BLED,其組成元素與CHA2DS2-VASc有相同的方面，包括高血壓與高齡。醫(yī)生評(píng)估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)時(shí)必須使用已經(jīng)驗(yàn)證的評(píng)分系統(tǒng)，然后用已驗(yàn)證出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。HAS-BLED評(píng)分較高并不意味著患者不應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療，但此類患者應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)并盡量減少出血風(fēng)險(xiǎn)因素（例如聯(lián)合使用抗凝劑、阿司匹林或其他非甾體抗炎藥）。

    盡管新型口服抗凝劑都存在各自的不足（例如消化道出血，缺乏速效逆轉(zhuǎn)劑），但在一定程度上有助患者預(yù)防卒中，與長(zhǎng)期華法林治療相比，這類藥物可減少腦出血事件?？鼓委煹年P(guān)鍵是識(shí)別卒中低?；颊撸?5歲以下且不攜帶卒中風(fēng)險(xiǎn)因素者，CHA2DS2-VASc 0分的男性及1分的女性。高?；颊邞?yīng)接受抗凝治療。

    最后的問題是患者意愿。在治療可能需要口服抗凝的非瓣膜性房顫患者時(shí)，醫(yī)生應(yīng)與患者及家屬公開討論卒中與出血及風(fēng)險(xiǎn)/獲益比例的問題，制定以患者為中心的決策。雖然有患者認(rèn)為出血事件遠(yuǎn)不及卒中預(yù)防重要，但卒中低危患者則認(rèn)為避免出血是最重要的。

    隨著非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防研究的不斷進(jìn)步，左心耳封堵裝置迎來了發(fā)展機(jī)遇。新型卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的重要性及準(zhǔn)確性也值得我們關(guān)注，這些信息都有助于針對(duì)具體患者形成最佳治療方案。

    編譯自：MY APPROACH to Arial Fibrillation Patients With a Bleeding Risk. Practiceupdate. July 13, 2015