臨床綜述：妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征的臨床認(rèn)識(shí)與治療思考
2019-02-15 09:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] ASP是臨床診斷，而不是實(shí)驗(yàn)室診斷。在母體中心靜脈血或肺動(dòng)脈血管床組織切片中找到羊水的有形成分為AFE經(jīng)典的病理學(xué)診斷，也是一直以來(lái)診斷AFE的金標(biāo)準(zhǔn)。但是這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)受到質(zhì)疑，母血中找到胎兒有形成分不再是診斷的必須依據(jù),只是支持診斷的指標(biāo)之一。
妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy ASP）,既往稱之為羊水栓塞（amniotic fluid embolism AFE)[1]，指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、DIC、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)人衛(wèi)版教科書(shū)，發(fā)病率為4~6/10萬(wàn)。據(jù)全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡調(diào)研協(xié)作組報(bào)道，1984～1988年間，全國(guó)21個(gè)省、市、自治區(qū)孕產(chǎn)婦死亡共7485例，AFE占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的5.4％，居死因順位的第4位。近年研究認(rèn)為，AFE主要是過(guò)敏反應(yīng)，是羊水進(jìn)入母體循環(huán)后，引起母體對(duì)胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過(guò)敏反應(yīng)，故建議命名為ASP。
一、發(fā)病機(jī)制研究
ASP確切發(fā)病機(jī)制尚未明確。近年來(lái)認(rèn)為可能是一種無(wú)抗體參加的過(guò)敏樣反應(yīng)，當(dāng)羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生及釋放花生四希酸的代謝產(chǎn)物白三烯和血栓素A2等過(guò)敏介質(zhì)，釋放數(shù)量的多少導(dǎo)致不同臨床表現(xiàn)[2]。曾曉峰等人從病理形態(tài)學(xué)、傳統(tǒng)的診斷方法、特殊APM染色劑免疫組化四方面對(duì)AFE的不良診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，認(rèn)為隨著免疫組化技術(shù)的發(fā)展，用免疫組化方法來(lái)診斷ASP可能是進(jìn)一步研究重點(diǎn)[3]。
二、臨床表現(xiàn)及其特征
典型ASP可分為三個(gè)時(shí)期：即動(dòng)脈高壓與心肺功能衰竭期(休克期)、凝血功能障礙期(出血)和急性腎功能衰竭期。臨床實(shí)踐過(guò)程中，積極地抗過(guò)敏反應(yīng)，搶救常常能成功。所以有學(xué)者認(rèn)為AFE實(shí)際上是羊水過(guò)敏。盡管如此，學(xué)術(shù)界還是將之稱之為AFE。筆者認(rèn)為，AFE和ASP應(yīng)視為同一概念[1]。
目前認(rèn)為ASP具有三大特點(diǎn)：第一個(gè)特點(diǎn)是具有突發(fā)性和不可預(yù)測(cè)性，難以預(yù)防。所有患者在產(chǎn)前檢查的過(guò)程中都是正常的，這也是所有家屬在發(fā)生這類(lèi)不幸事件后，與醫(yī)療單位發(fā)生糾紛的主要原因；第二個(gè)特點(diǎn)是病情非常兇險(xiǎn)。近1/3患者從發(fā)病到死亡僅僅只有30分鐘。如此快捷的死亡經(jīng)過(guò)，令好多人失去了被搶救的機(jī)會(huì)；第三個(gè)特點(diǎn)是死亡率高。多數(shù)報(bào)道是60%，但最高的報(bào)道是90%。不良預(yù)后加重了人們的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，也是臨床醫(yī)生重視和研究的熱點(diǎn)。
ASP患者一般有三大類(lèi)癥狀群：第一類(lèi)是呼吸困難癥候群：患者表現(xiàn)為大呼（或者大叫）一聲后氣急、心慌、胸悶、面色青紫發(fā)紺、呼吸困難等特征，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前或臨產(chǎn)前；第二類(lèi)是以血壓下降為特征的癥候群：患者出現(xiàn)不明原因的、無(wú)法解釋的血壓下降、面色蒼白、全身發(fā)冷、四肢抽搐等癥狀；第三類(lèi)多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后，表現(xiàn)為不明原因的持續(xù)不斷的陰道出血癥候群，而且血液不凝。這類(lèi)患者的休克癥狀與患者的出血量往往不符。由于產(chǎn)后出血有產(chǎn)后子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)殘留以及全身血液系統(tǒng)疾病等四大原因，所以一定要排除這些因素后才能臨床診斷。
三、臨床診斷
ASP是臨床診斷，而不是實(shí)驗(yàn)室診斷。在母體中心靜脈血或肺動(dòng)脈血管床組織切片中找到羊水的有形成分為AFE經(jīng)典的病理學(xué)診斷，也是一直以來(lái)診斷AFE的金標(biāo)準(zhǔn)。但是這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)受到質(zhì)疑，母血中找到胎兒有形成分不再是診斷的必須依據(jù),只是支持診斷的指標(biāo)之一。盡管有些特定生化指標(biāo)對(duì)于診斷AFE有幫助，但依然處于研究階段，沒(méi)有臨床應(yīng)用價(jià)值，這包括神經(jīng)氨酸-N-乙酰胺基半乳糖抗原(STN抗原)、糞卟啉鋅(ZnCP-1)檢測(cè)、類(lèi)胰蛋白酶及補(bǔ)體因子、纖維蛋白溶酶(s-tryptase)等。因此，對(duì)于ASP的診斷，仍以強(qiáng)調(diào)臨床診斷為主。對(duì)于非典型ASP診斷，仍需通過(guò)排除其他原因后才能診斷。美國(guó)AFE國(guó)家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，可供臨床醫(yī)生診斷參考。
①產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停；
②產(chǎn)婦急性缺氧,表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止；
③ 產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙,實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解,或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血；
>④上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張子宮肌收縮、分娩、剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后30min內(nèi)；
⑤對(duì)上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。
四、治療進(jìn)展
ASP起病急，病勢(shì)兇險(xiǎn)，多于發(fā)病后短時(shí)間死亡，避免誘發(fā)因素，及時(shí)診斷，盡早組織搶救、治療，是搶救存活的關(guān)鍵。關(guān)于ASP的緊急救治，目前臨床強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素和肝素，慎用宮縮劑，盡快終止妊娠。新的AFE處理指南指出，重點(diǎn)處理目標(biāo)是高效的心肺復(fù)蘇，需要通過(guò)心外按壓，正壓通氣手段。在處理上，強(qiáng)調(diào)及時(shí)性，應(yīng)該邊診斷，邊實(shí)驗(yàn)室檢查，邊治療，三者同時(shí)進(jìn)行。
對(duì)ASP的治療，近年來(lái)，國(guó)外推薦Clark對(duì)ASP病人通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管分析其循環(huán)動(dòng)態(tài)，提出雙相型病理生理新概念[1]。過(guò)去認(rèn)為，ASP發(fā)病后所引發(fā)的循環(huán)障礙主要為肺動(dòng)脈高壓和因換氣障礙所致的深度低氧血癥，其結(jié)果除能引發(fā)急性呼吸衰竭外，又可因右心負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性右心衰竭，Clark 稱此為第一相反應(yīng)。此種反應(yīng)屬一過(guò)性，如病人能度過(guò)此急性期，則可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的第二相反應(yīng)，主要包括左心衰竭和不同程度的繼發(fā)性肺動(dòng)脈壓升高，一般僅輕度上升并出現(xiàn)肺水腫。說(shuō)明ASP病人后期肺動(dòng)脈壓的升高是繼發(fā)的，其處理原則與早期明顯不同。國(guó)外推薦令人憧憬。也許雙相病理生理概念的提出，能夠挑戰(zhàn)未來(lái)治療的發(fā)展方向。這種探索方法在ASP個(gè)體化治療目標(biāo)方面可能具有極大的潛力。
國(guó)內(nèi)仍推薦采用張振均等人DROP-CHHEBS方案[5]。DROP-CHHEBS方案以所用藥的第一個(gè)英文字母列出。D-多巴胺，R-瑞支停（酚妥拉明），O-面罩吸氧或持續(xù)正壓給氧，P-罌粟堿，C-西地蘭，H-氫化考地松，HE-肝素，B-新鮮血液，S-碳酸氫鈉。該方案操作性較強(qiáng)，步步推進(jìn)，給人以如臨其境之感，故被大多數(shù)學(xué)者廣為推薦。兩種方案各有特點(diǎn)，互相借鑒，必將推動(dòng)ASP治療水平的提高。
我們應(yīng)該以發(fā)展的眼光看待問(wèn)題，在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)該把經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的新療法與新的監(jiān)測(cè)方法應(yīng)用到患者身上，提高治療水平，為ASP患者帶來(lái)福音。
小結(jié)
ASP是一種極其罕見(jiàn)的、具有災(zāi)難性的產(chǎn)科急癥。因?yàn)槭趾币?jiàn)，難以進(jìn)行大樣本研究，其病因、發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前認(rèn)為ASP的發(fā)生無(wú)法預(yù)測(cè)和預(yù)防。ASP是臨床診斷，而不是實(shí)驗(yàn)室診斷。其搶救重點(diǎn)主要是根據(jù)ASP發(fā)生的病理生理特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療。產(chǎn)科許多操作可以避免，要減少干預(yù)，力爭(zhēng)讓ASP患者有一個(gè)良好的結(jié)局。應(yīng)該把經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的新療法與新的監(jiān)測(cè)方法應(yīng)用到患者身上，不斷提高治療ASP水平。
參考文獻(xiàn)
[1]鐘敏，谷海燕.妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征的臨床診治分析——附23例報(bào)告.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，8（10）26-29
[2]劉翠陽(yáng).12例圍手術(shù)期急性羊水栓塞的臨床資料分析.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，5（24）:73-73
[3]曾曉鋒;吳光輝;李楨，等.羊水栓塞病理診斷的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20（3）:278-280
[4]賀晶教授：羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床理解及應(yīng)用.中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)
[5]張振均，楊尉梅，華嘉增.羊水栓塞75例分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，1997，6（3）:229-232
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