近日，美國(guó)波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Podrid 博士在 Medscape 網(wǎng)站上刊登了一例心電圖挑戰(zhàn)，大家來一顯身手吧！

    病例介紹

    患者，男，17 歲，因運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈和暈厥先兆癥狀就診于我院急診科?；颊叻裾J(rèn)既往心臟病病史，體格檢查脈搏不規(guī)律，余無(wú)明顯異常。心電圖檢查結(jié)果如圖 1。

     圖 1：心電圖檢查結(jié)果

    根據(jù)心電圖表現(xiàn)，你的診斷是？

    A. 心律相關(guān)左束支傳導(dǎo)阻滯

    B. 室性自主節(jié)律

    C. 房顫伴預(yù)激

    D. 心律相關(guān)右束支傳導(dǎo)阻滯

    心電圖解析

    該心電圖心律絕對(duì)不齊，平均心律 90 次 / 分，無(wú)有序心房電活動(dòng)證據(jù)，因此，心電圖潛在節(jié)律為房顫。另外，心電圖中存在兩種 QRS 波形態(tài)，其中寬 QRS 波（時(shí)限 160 ms）電軸左偏 -30? 至 -90?（I 導(dǎo)聯(lián)主波向上，II 和 aVF 導(dǎo)聯(lián)主波向下）。

    電軸重度左偏有兩種可能的原因：左前分支傳導(dǎo)阻滯（II 和 aVF 導(dǎo)聯(lián)呈 rS 波）和陳舊性下壁心肌梗死（II 和 aVF 導(dǎo)聯(lián) QRS 波主波向下）。該心電圖中 II 和 aVF 導(dǎo)聯(lián)存在病理性 Q 波，提示電軸左偏原因?yàn)殛惻f性下壁心肌梗死。

    但是，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)寬 QRS 波群起始部分可見一圓滑的上升段（圖 2 → 所示），I、aVL 和 V4-V6 導(dǎo)聯(lián)尤為明顯。另外，窄 QRS 波（圖 2 + 所示）時(shí)限正常（80 ms），其 RR 間期（圖 2 ?  所示）較部分寬 QRS 波群 RR 間期（圖 2┌┐ 所示）時(shí)限短，換言之，QRS 波群時(shí)限與心律（RR 間期）之間無(wú)關(guān)系。據(jù)此可診斷預(yù)激綜合征。因此，該患者心電圖診斷為房顫伴預(yù)激（答案 C）。

    在預(yù)激綜合征中，起始心肌電活動(dòng)可直接通過旁路下傳，影響心室肌電活動(dòng)診斷。該心電圖中下壁導(dǎo)聯(lián) Q 波由心肌電活動(dòng)通過后間隔旁路傳導(dǎo)形成。