注意！病案首頁填寫醫(yī)生常犯這5類錯誤，注意避坑！
2023-04-18 16:55
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來源：見文末
作者：醫(yī)**漫
責任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 這5類常見錯一定要避免！
住院病案首頁是住院病案的縮影，是病案信息最集中、最核心、最主要的部分。住院病案首頁的填寫質(zhì)量對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量分析及管理、DRGs的實施以及公立醫(yī)院績效考核的相關(guān)數(shù)據(jù)支撐等都有著舉足輕重的作用，而診療信息又是住院病案首頁中的重中之重。因此，住院病案首頁填報質(zhì)量的高低從某種程度上反映出一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低?某縣級二甲醫(yī)院通過隨機抽查2020年1月1日一12月31日出院的4414份住院病案首頁，發(fā)現(xiàn)病案首頁存在以下問題：主要手術(shù)及操作選擇錯誤，如子宮肌瘤患者將“宮腔鏡檢查術(shù)”排第一位，將“子宮病損切除術(shù)”排第二位；外傷骨折的患者將“石膏繃帶固定”排第一位，將“骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”排第二位;其它手術(shù)及操作漏填，如“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”只錄入這一個手術(shù)名稱，而沒有同時錄入假體材料名稱“髖軸面，金屬與聚乙烯”;因闌尾炎和腸系膜脂肪瘤同時做了兩個部位的切除，但手術(shù)只錄入了“闌尾切除術(shù)”?原因主要是住院醫(yī)師沒有掌握國際疾病分類手術(shù)及操作的選擇原則，沒有將與主要診斷相對應(yīng)的難度最大最復(fù)雜的手術(shù)列為主要手術(shù)，而是錯誤的按時間順序進行排列，對同臺做的多個手術(shù)容易漏填，甚至部分醫(yī)師還存在操作類不用填寫在住院病案首頁上的錯誤認識?診斷過于籠統(tǒng)，如將“腔隙性腦梗死”?“多發(fā)性腦梗死”?“基底節(jié)腦梗死”等都診斷成“腦梗死”，將“慢性淺表性胃炎”“慢性萎縮性胃炎”都診斷成“慢性胃炎”；可以合并的未選擇合并診斷，如“腎積水伴輸尿管結(jié)石”和“腎結(jié)石”未寫成合并診斷“1腎積水伴腎輸尿管結(jié)石”，“陰道前壁脫垂”和“陰道后壁脫垂”未寫成合并診斷“陰道前后壁脫垂”；主要診斷選擇錯誤，如多處骨折將未手術(shù)治療的“鎖骨骨折”放在主要診斷，而將手術(shù)治療的“肱骨骨折”放在次要診斷；究其原因主要是臨床醫(yī)師習(xí)慣按照臨床診斷名稱去填寫，對主要診斷選擇原則理解不準確，對國際疾病分類相關(guān)知識學(xué)習(xí)和掌握的不夠，科室組織相關(guān)方面的學(xué)習(xí)和討論也非常少?其次遇到患者出院診斷多，并發(fā)癥多或模棱兩可不好選擇主要診斷的時候主動與編碼專業(yè)人員溝通和討論的也很少?最后在診斷名稱錄入過程中不能很好的掌握查找方法，遇到找不到的診斷不能靈活變換關(guān)鍵字，而隨便錄入一個相近的或錯誤的診斷?離院方式作為住院病案首頁信息中的內(nèi)容是評價和分析住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的指標，它填寫的準確性和完整性對住院患者疾病轉(zhuǎn)歸的統(tǒng)計有較大影響”?目前的離院方式有：醫(yī)囑離院?醫(yī)囑轉(zhuǎn)院?醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、非醫(yī)囑離院、死亡、其他?抽查中通過查閱病程記錄和出院小結(jié)，發(fā)現(xiàn)一些非醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院和醫(yī)囑轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病案仍然選擇了醫(yī)囑離院?分析原因主要是住院醫(yī)師對離院方式信息不夠重視，缺少規(guī)范書寫病案的責任心，沒有意識到住院病案首頁中的離院方式要和病程記錄和出院小結(jié)的情況相吻合；還有一部分醫(yī)師尤其是新上崗醫(yī)師對什么是醫(yī)囑轉(zhuǎn)院?醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)和非醫(yī)囑離院的含義不了解，比如會將患者自行轉(zhuǎn)院的情況選擇成“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”，而正確的應(yīng)該是“非醫(yī)囑離院”?門診診斷錯填是因為住院醫(yī)師住院病案首頁填寫的門診診斷與患者住院證上的診斷不一致，而是按照人院診斷或出院診斷進行了復(fù)制粘貼。門診診斷漏填是因為住院部辦理入院的醫(yī)保系統(tǒng)使用的疾病編碼庫與醫(yī)院HIS中使用的疾病編碼庫不一致，導(dǎo)致一些對應(yīng)不上的診斷不能生成標準的編碼，而醫(yī)師又沒有修改成標準的診斷名稱，導(dǎo)致門診診斷出現(xiàn)空項?部分醫(yī)師對腫瘤的概念含糊不清，將病理報告中的“增生?囊腫?息肉”等情況寫成良性腫瘤的診斷，將良性腫瘤的診斷又寫成“囊腫、息肉”等，還有很多醫(yī)師不理解病理診斷和編碼的意義，誤將疾病診斷填寫在病理診斷處，導(dǎo)致病理診斷錯填漏；搶救次數(shù)及成功次數(shù)漏填及損傷中毒外因錯填等均是由于醫(yī)師對這部分信息不夠重視，認真仔細程度不夠草草帶過，這樣會導(dǎo)致住院病案首頁生成的統(tǒng)計數(shù)據(jù)不準確，在相關(guān)部門判斷醫(yī)療質(zhì)量時提供錯誤的信息?信息來源：中國病案，《4414份住院病案首頁專項質(zhì)控分析》 版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們
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