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重磅!全體醫(yī)護注意:醫(yī)療機構(gòu)大檢查開始,國家4部門發(fā)文

2023-07-19 08:22 閱讀:3671 來源:見文末 作者:愛愛醫(yī)小編 責任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導讀] 四部門:徹查!嚴打!強監(jiān)管!

四部門:徹查!嚴打!強監(jiān)管!


前段時間,上海醫(yī)保局發(fā)布19起醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)處罰通報引發(fā)業(yè)內(nèi)關(guān)注。


此次通報共涉及11家三級醫(yī)院,其中8家為三甲綜合/??漆t(yī)院,包括包括上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、中國人民解放軍海軍第九〇五醫(yī)院等。


看到通報后,有網(wǎng)友表示:這是醫(yī)院的常規(guī)操作,一查一個準。


也有網(wǎng)友表示:國家都已經(jīng)開始嚴打醫(yī)保違規(guī)了,為何還是會不時被曝出醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保?醫(yī)保金是人民群眾的救命錢,相關(guān)部門應該思考思考該怎么才能杜絕這種情況。


其實,對于網(wǎng)友的疑問是能夠理解。


到今年,國家就已經(jīng)連續(xù)開展了5年的飛行檢查,隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展,醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制,但違法違規(guī)使用醫(yī)?;瓞F(xiàn)象依然普遍存在,同時還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點。


面對這種情況,該怎么解決?


7月15日,國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了《國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》決定在全國范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作,并制定如下工作方案。


最新檢查方案公布!三大領(lǐng)域成重點,檢查方式再升級


根據(jù)《工作方案》,今年將繼續(xù)聚焦近年來醫(yī)?;鹗褂弥攸c領(lǐng)域開展飛行檢查,具體方案如下:


重點檢查領(lǐng)域:臨床檢驗、醫(yī)學影像檢查、康復。


重點檢查單位:今年檢查對象為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。


檢查內(nèi)容:定點醫(yī)療機構(gòu),主要檢查內(nèi)控管理、財務管理、藥品耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、醫(yī)?;鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務行為和收費行為等。為強化飛行檢查對醫(yī)?;鸸芾淼耐苿幼饔茫衲赀€將定點醫(yī)療機構(gòu)是否規(guī)范使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼納入檢查內(nèi)容。


定點零售藥店,主要檢查是否存在違規(guī)刷卡、偽造信息、串換收費、為非定點機構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費用等行為。


醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),主要檢查對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況,DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況,智能審核系統(tǒng)使用情況等。


檢查時間范圍:2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?;鹗褂煤凸芾砬闆r。必要時檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。


檢查方式:采取“省份交叉互檢”的模式,通過抽簽的方式確定參檢和被檢的省份。飛行檢查實行組長負責制,原則上每組檢查人數(shù)控制在60人以內(nèi),檢查時間控制在10天內(nèi),視情況可延長檢查天數(shù)。


檢查時間:計劃在2023年7月份完成前期籌備工作,在2023年8-12月份完成現(xiàn)場檢查工作,在2024年1-3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。


從今年檢查方案來看,檢查時間不僅在去年“倒查兩年半”基礎(chǔ)上,再往前往后追溯和延伸,還在全國范圍采用更加嚴苛的互相交叉檢查方式,都足以體現(xiàn)國家要通過飛行檢查撕開問題“口子”的決心和手段力度。


一查一個準!國家醫(yī)保局通報48家被查醫(yī)療機構(gòu)問題



值得關(guān)注的是,通常前一年醫(yī)保飛行檢查問題,將會作為第二年檢查的重點目標。就在上月,國家醫(yī)保局發(fā)布了2022年醫(yī)保飛行檢查結(jié)果通報。


從檢查情況看,
48家被抽查定點醫(yī)療機構(gòu)均存在醫(yī)保違規(guī)問題,飛行檢查可以說是一查一個準。



從上表可以看出,2022年國家飛檢違規(guī)問題醫(yī)療機構(gòu)占比較高,“重復收費、超標準收費、分解項目收費”尤為突出,違規(guī)率高達100% 。


此外,部分醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院,藥品、醫(yī)用耗材進銷存不符,未嚴格執(zhí)行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策,按DRG付費模式下高靠病組、低標準入院等其他違法違規(guī)問題;一些醫(yī)療機構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目問題。不難看出,隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展,但違法違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象依然普遍存在,同時還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點。因此,還需通過飛行檢查的有力手段來保障醫(yī)?;鸬陌踩?guī)范使用。


今年5月1日,《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行,這為今后依法開展這項工作奠定了重要制度基礎(chǔ)。今年5月30日,國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》,其中明確提出,要推進飛行檢查常態(tài)化。


劃重點!多地已啟動省級飛行檢查,醫(yī)保違規(guī)主要問題有這些


與往年不同的是,今年在國家級醫(yī)保飛行檢查通知出來前,已有四川、內(nèi)蒙古、山東、甘肅、西藏等多地醫(yī)保局宣布啟動2023年度省級/區(qū)級醫(yī)?;痫w行檢查工作。


醫(yī)保檢查范圍涉及面較大,由于對醫(yī)?;蛭飪r相關(guān)政策理解不深,醫(yī)護人員常常在不知不覺中造成醫(yī)?;疬`規(guī)使用的情況,在日常醫(yī)保檢查工作中,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?;疬`規(guī)主要問題有哪些?


1.重復收費、超標準收費、分解項目收費;


2.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設(shè)施;


3.將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?;鸾Y(jié)算;


4.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥。


來 源 | 愛愛醫(yī)綜和整理自國家醫(yī)保局、基層醫(yī)生公社

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