案例回顧

2020-7-15，患者，女，49歲，以“咽喉腫痛、咳嗽咳痰三天余”為主訴就診?；颊呱裰厩?，精神差，視診可見(jiàn)雙側(cè)扁桃體腫大，有膿點(diǎn) ，咽喉壁紅腫疼痛，吃東西難以下咽，近日出現(xiàn)咳黃濃痰，氣促等臨床表現(xiàn)，聽診雙肺陰性。

初步診斷：上呼吸道感染。

醫(yī)囑用藥：

1、左氧氟沙星注射液0.2g×2  sig: ivgtt bid

2、0.9%氯化鈉注射液100ml

泮托拉唑鈉40mg    sig:  ivgtt qd

3、0.9%氯化鈉注射液250ml

克林霉素1.2g   sig:  ivgtt qd

4、5%葡萄糖注射液250ml

炎琥寧320mg   sig:  ivgtt qd

患者已經(jīng)遵循以上醫(yī)囑用藥2天，這天是第三天遵循醫(yī)囑，使用以上藥品，將近上午九點(diǎn)的時(shí)候，患者把藥從藥房取回，交給護(hù)士，護(hù)士按照醫(yī)囑配好用藥，并及時(shí)依次將配好的用藥給患者輸上。

10：53，患者輸?shù)降谌颗溆锌肆置顾氐?.9%氯化鈉注射液，余液約剩5-6ml的時(shí)候，突然按響呼叫器，訴心慌、胸悶，并告訴值班護(hù)士，這種情況已經(jīng)約有10分鐘了，她一直忍著沒(méi)吭聲。護(hù)士查看患者面色發(fā)紅，說(shuō)是出了一身汗。護(hù)士囑其躺在床上，并為其減慢滴速30滴/分。測(cè)量血壓112/67mmHg,P：69次/分，R：25次/分 。并報(bào)告給值班醫(yī)生，在醫(yī)生的同意下，將這瓶藥液換下（如圖1），換成炎琥寧那瓶藥液，繼續(xù)用藥。同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)把這起藥物不良反應(yīng)事件上報(bào)給藥事科。

11：03，床邊心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩。

患者前兩天的輸液用藥時(shí)，未見(jiàn)不適。而今天遵循同一個(gè)醫(yī)囑用藥，配藥，且輸液速度較相比前兩天還慢一些，卻出現(xiàn)心慌、胸悶等不適癥狀，這讓醫(yī)護(hù)人員很費(fèi)解。在停換藥后，患者訴情況好轉(zhuǎn)，但還是想出汗。值班醫(yī)護(hù)人員把患者從輸液椅上安置到病床上，對(duì)癥處理：減慢低速、換液、密切觀察。護(hù)理措施：給予低流量吸氧、密切觀察、心理疏導(dǎo)。

11：18，遵醫(yī)囑靜脈推注**磷酸鈉注射液5mg，拔針，留觀。唯恐患者病情變化或是回家路上的安全起見(jiàn)，護(hù)士通知患者家屬前來(lái)陪護(hù)。

11：38，患者家屬趕到，復(fù)查床邊心電圖：正常心電圖。

12：00，患者在家屬的陪同下回家。

分析：患者輸注的有三種藥物，究竟是哪種藥物引起患者不適的呢？

患者從9：00-10：53，共應(yīng)用左氧氟沙星、泮托拉唑鈉、克林霉素三種藥物，且這三種藥物，患者在前兩天都已經(jīng)使用過(guò)，并未出現(xiàn)不適情況。這天患者出現(xiàn)不適的時(shí)間是在克林霉素快輸完，余液還有5ml期間。

是臨床上藥物不良反應(yīng)較常見(jiàn)的左氧氟沙星注射液還是克林霉素？

左氧氟沙星的不良反應(yīng)較多，主要有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)病變、骨骼肌肉系統(tǒng)、超敏反應(yīng)蕁麻疹、瘙癢及其他嚴(yán)重皮膚反應(yīng)。呼吸困難、血管神經(jīng)性水腫、心血管性虛脫、低血壓、意識(shí)喪失、氣道阻塞、過(guò)敏性肺炎，過(guò)敏性休克。

肝膽系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、其他等不良反應(yīng)。但左氧氟沙星注射液的不良反應(yīng)再多，它輸注過(guò)程中也沒(méi)事，出事的時(shí)間段在輸注克林霉素的時(shí)候，因此，患者發(fā)生藥物反應(yīng)，劍指克林霉素。

上述各部門對(duì)此進(jìn)行藥物不良反應(yīng)分析，也是針對(duì)克林霉素來(lái)進(jìn)行分析、考量的。

該病例屬于藥物不良反應(yīng)嗎？

藥事部門把這個(gè)病例上報(bào)給藥監(jiān)局，藥監(jiān)局最后認(rèn)定這個(gè)病例不在藥物不良反應(yīng)范圍內(nèi)，屬于超劑量使用的藥物反應(yīng)。

藥品不良反應(yīng)的定義是指正常用法用量下出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)，而克林霉素的臨床用藥說(shuō)明指出，成人一日0.6-1.2g，分2-4次使用，但案例中的醫(yī)囑，該患者一次的用量達(dá)到1.2g。

藥物不良反應(yīng)，并不是說(shuō)，患者正在用藥過(guò)程中發(fā)生反應(yīng)，就是藥物不良反映了，還要綜合患者體質(zhì)、用藥速度等各方面的因素，全面進(jìn)行考量。

患者發(fā)生藥物反應(yīng)，臨床如何應(yīng)對(duì)？

1、立即響應(yīng) 護(hù)士是發(fā)現(xiàn)和接收到患者發(fā)生藥物反應(yīng)的第一人，要在立即做出應(yīng)對(duì)處理的同時(shí)，馬上匯報(bào)給值班醫(yī)生。病例中的患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)，值班護(hù)士就很機(jī)敏，在減慢滴速、安撫患者的同時(shí)，派人通知醫(yī)生及時(shí)過(guò)來(lái)查看。

2、應(yīng)對(duì)處理 病例中的用藥不良事件，醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)對(duì)處理主要就是對(duì)癥處理，減慢滴速、換掉正在輸注的藥液、靜脈注射**，觀察和安撫患者情緒等。對(duì)癥處理就是患者出現(xiàn)什么臨床表現(xiàn)，給予對(duì)癥應(yīng)對(duì)。不要看患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)，自己慌了陣腳，要表現(xiàn)出醫(yī)者的沉著冷靜，應(yīng)對(duì)妥當(dāng)。

3、嚴(yán)密觀察 跟進(jìn)監(jiān)測(cè)患者生命體征，監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸、神志、指脈氧等變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)掌握患者的動(dòng)態(tài)變化，為臨床處理提供臨床資料。

4、心理疏導(dǎo) 在及時(shí)進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理的同時(shí)，值班醫(yī)生護(hù)士還要跟進(jìn)患者的心理疏導(dǎo)?；颊咻斠哼^(guò)程中突然出現(xiàn)面部發(fā)紅、發(fā)熱、出汗、胸悶等臨床表現(xiàn)，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，除了身體上的不適，還有心理壓力和緊張，這是醫(yī)護(hù)人員不能忽略的地方。

5、人文關(guān)懷 對(duì)患者跟進(jìn)入性化關(guān)懷，消減患者因藥物反應(yīng)事件對(duì)醫(yī)護(hù)人員的負(fù)面印象。及時(shí)勸導(dǎo)患者從輸液椅上轉(zhuǎn)到病床上，為患者進(jìn)行低流量吸氧，測(cè)量生命體征，為患者及時(shí)遞上一杯溫水。在患者未通知家屬的情況下，及時(shí)提醒其告知家屬，有問(wèn)題以便及時(shí)跟患者家屬溝通，確?；颊呱磉叧酸t(yī)護(hù)人員，還要有直系親屬的關(guān)懷。

6、及時(shí)上報(bào) 該病例是在患者輸注藥液過(guò)程中出現(xiàn)的反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)后，無(wú)論是否藥物不良反應(yīng)，都要及時(shí)通知科主任、護(hù)士長(zhǎng)及藥事管理人員。讓科主任到患者身邊會(huì)診，護(hù)士長(zhǎng)參與患者救治，藥事管理部門專管人員負(fù)責(zé)藥物不良反應(yīng)的上報(bào)和分析、定性。上報(bào)藥物不良反應(yīng)，除了要詳細(xì)記錄患者用藥處理經(jīng)過(guò)，還要留下患者的身份證號(hào)碼，以及正在應(yīng)用的藥品批號(hào)等必要資料。

7、確保安全 患者安全，是醫(yī)療護(hù)理工作的重中之重?；颊呱裰厩逍?，醫(yī)護(hù)人員在與患者應(yīng)對(duì)處理的同時(shí)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，患者家屬不在身邊，又協(xié)助通知患者家屬到場(chǎng)，這些都是在為患者安全，打好基礎(chǔ)。

8、補(bǔ)充記錄 護(hù)士長(zhǎng)在值班人員進(jìn)行對(duì)癥處理時(shí)，拿出記錄本，及時(shí)記錄患者出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)間、癥狀、用藥、生命體征等，為之后的搶救記錄、不良事件報(bào)告留下原始資料。

原以為是患者發(fā)生了藥物不良反應(yīng)，經(jīng)過(guò)上報(bào)及綜合分析，卻是醫(yī)生對(duì)患者超劑量用藥下的用藥反應(yīng)，不屬于藥物不良反應(yīng)。通過(guò)這個(gè)臨床案例，當(dāng)對(duì)臨床醫(yī)生的規(guī)范用藥，有一定的啟示和警戒意義：嚴(yán)格規(guī)范用藥用量，不要超劑量超常規(guī)用藥。更值得注意的是，臨床醫(yī)護(hù)人員要積極上報(bào)藥物不良反應(yīng)，通過(guò)上報(bào)，分析考量，將會(huì)對(duì)患者用藥安全更有保障和指導(dǎo)意義。