奧蘭多——SSRIs類藥物真的對(duì)晚年焦慮障礙有效嗎？

    “我個(gè)人認(rèn)為，‘是的，有一些效果。’但在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及我自己的臨床經(jīng)驗(yàn)中，效果都是有限的。很多人會(huì)受益，但能夠得到他們所需要的巨大受益的人并不多，最多可能只有40%.”華盛頓大學(xué)的Eric J. Lenze醫(yī)生在2014年美國(guó)老年精神病學(xué)學(xué)會(huì)（AAGP）年會(huì)中指出。

    他有資格這樣說(shuō)。目前共有三項(xiàng)確立SSRIs治療晚年廣泛性焦慮障礙（GAD）地位的隨機(jī)對(duì)照研究，他是其中兩項(xiàng)的主要研究者，有一項(xiàng)涉及艾司西酞普蘭的研究還是迄今為止規(guī)模最大的相關(guān)研究。

    對(duì)于SSRIs單藥治療并不能充分緩解焦慮癥狀的患者而言，聯(lián)用認(rèn)知行為療法（CBT）是個(gè)不錯(cuò)的選擇。在一項(xiàng)納入了73名老年GAD患者的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，Lenze及其合作者發(fā)現(xiàn)，在為期12周的“引導(dǎo)期”（lead-in phase）內(nèi)進(jìn)行開(kāi)放標(biāo)簽的艾司西酞普蘭治療后，賓州憂慮問(wèn)卷的得分狀況提示這些受試者的憂慮癥狀得到了中度的改善；然而如果聯(lián)用CBT,受試者的憂慮癥狀則將得到進(jìn)一步的顯著改善。持續(xù)的艾司西酞普蘭治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，但對(duì)于很多病人而言，CBT使得他們?cè)诓环幍那闆r下長(zhǎng)時(shí)間不復(fù)發(fā)。

    研究所要表達(dá)的概念是，以SSRIs作為治療先鋒有助于減少患者的痛苦及軀體化癥狀，而聯(lián)合CBT則直指憂慮癥狀下的潛在機(jī)制。

    “這一組合看起來(lái)很有效，也很有吸引力。CBT具有心理醫(yī)生口中的‘持久’療效：你接受了一療程的CBT,然后走人，但效果還在那里。”

    加州大學(xué)的研究者發(fā)現(xiàn)，治療晚年焦慮時(shí)，CBT中最有效的單一組分是放松訓(xùn)練。“這一發(fā)現(xiàn)很重要，因?yàn)榉潘捎?xùn)練，包括深呼吸、肌肉放松及愉快想象，也是CBT中最簡(jiǎn)單的組分。如果我有時(shí)間，我在門診就可以實(shí)現(xiàn)。如果你的治療方式豐富多彩且層次分明，你的患者必將為此受益。”

    除了被RCT證實(shí)有效的舍曲林、西酞普蘭及艾司西酞普蘭三種藥物以外，其他SSRIs類藥物也在選擇之列。另外，人們對(duì)先前FDA批準(zhǔn)的研究進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，兩種SNRIs藥物，包括文拉法辛和度洛西汀，治療青年及老年GAD患者似乎具有同等療效。

    一項(xiàng)大規(guī)模多中心研究顯示，普瑞巴林以50mg bid起始，逐漸滴定至100mg tid可有效改善晚年GAD癥狀。還有一項(xiàng)多中心研究顯示，喹硫平控釋片治療老年GAD同樣有效，且所需劑量較治療精神分裂癥時(shí)小得多。然而，這兩種藥物均未被FDA批準(zhǔn)用于治療GAD.

    在治療GAD時(shí)，苯二氮卓類藥物的使用存在爭(zhēng)議：在有效治療劑量以下，該藥可能增加摔倒及認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)，且作用時(shí)間短的藥物并不比作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物安全。然而，Lenze醫(yī)生遺憾地指出，苯二氮卓類藥物被過(guò)度廣泛地應(yīng)用于臨床，尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    “我有的時(shí)候也用，但使用頻率也就是某些同行的十分之一。很多患者來(lái)就診時(shí)，往往已經(jīng)開(kāi)始服用這類藥物了。我在診治很多病人的時(shí)候都在想一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，‘我什么時(shí)候把別人開(kāi)的這個(gè)藥停了呢’？”

    這也是“開(kāi)具苯二氮卓類藥物處方之前須三思”位列其晚年焦慮管理原則榜單中的原因。