2015年4月，在第17屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上，廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院的張穩(wěn)柱主任做了題為“心力衰竭靜脈血栓栓塞防止”的報(bào)告，講解了心衰患者靜脈血栓栓塞的發(fā)生、診斷及預(yù)防等精彩內(nèi)容。

    一、心衰合并VTE流行病學(xué)

    心衰是VTE第三位危險(xiǎn)因素。心衰的嚴(yán)重程度與VTE的發(fā)生呈直線正相關(guān)。LVEF<20%的心衰患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加38.3倍；急性心衰住院患者中VTE的發(fā)病率約為15%——30%.

    二、心衰合并VTE發(fā)生機(jī)制

    心衰合并VTE的發(fā)生機(jī)制包括：（1）血流異常：速度減慢；（2）血管壁異常：管壁損傷；（3）血液成分異常：高凝狀態(tài)。炎癥因子升高（IL-6）及高凝狀態(tài)（D-二聚體凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物升高）是心力衰竭患者發(fā)生VTE的根本原因。

    三、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)的心衰患者識(shí)別

    血漿氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）不僅是心衰患者病情嚴(yán)重程度重要的生化標(biāo)記物，也是心衰患者住院早期（10天左右）VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因素。D-二聚體是住院中期（35天左右）VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。

    四、VTE預(yù)防策略

    對(duì)心力衰竭合并近期高危VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采用普通肝素、低分子量肝素和磺達(dá)肝葵鈉進(jìn)行預(yù)防。

    1.低劑量普通肝素：若干小規(guī)模臨床研究顯示，普通肝素5000 u每8——12小時(shí)一次皮下注射，可預(yù)防心衰患者的VTE形成，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

    2.依諾肝素：MEDENOX研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑和低劑量依諾肝素相比，依諾肝素40 mg組VTE發(fā)病率下降71%,尤其心功能Ⅳ級(jí)患者下降更為顯著。只有較高劑量的低分子量肝素能有效地預(yù)防VTE的發(fā)生。

    3.達(dá)肝素鈉：PREVENT研究表明，與安慰劑組相比，達(dá)肝素鈉組VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降45%,而兩組間出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯差異。其中心力衰竭亞組與總研究人群中VTE發(fā)生率下降程度相似。

    4.ARTEMIS研究顯示，磺達(dá)肝葵鈉組VTE發(fā)生率為5.6%,明顯低于安慰劑組的10.5%,并且兩組間大出血的發(fā)生率均相似（0.2%）?；沁_(dá)肝葵鈉可同等地降低心力衰竭亞組VTE的發(fā)生率，安全性相似。

    5.非藥物治療：對(duì)于存在抗凝禁忌癥的心衰患者，彈力襪等機(jī)械預(yù)防措施可能有效，但尚缺乏研究證據(jù)支持。

    五、心衰患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀

    目前只有不足1/3的心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者獲得充分VTE預(yù)防措施，而且缺乏單純以心衰患者為研究對(duì)象的VTE防止研究報(bào)道。迄今為止，以急性心衰住院患者為研究對(duì)象的VTE預(yù)防研究最長(zhǎng)觀察時(shí)間僅為14天，尚無(wú)長(zhǎng)期VTE預(yù)防研究報(bào)道。

    房顫、重度心衰、左室血栓、左室室壁瘤與既往血栓栓塞病史患者都需要抗凝治療。醫(yī)生應(yīng)提高VTE診斷意識(shí)、及早識(shí)別高危患者并采取積極VTE預(yù)防策略，使其成為心力衰竭當(dāng)代治療策略中的重要環(huán)節(jié)。

    六、心衰時(shí)抗栓治療原則

    心衰伴房顫，伴過(guò)去血栓栓塞史，需長(zhǎng)期服用華法林，維持INR2——3;極低EF值、左室室壁瘤、顯著心腔擴(kuò)大、心腔內(nèi)有血栓存在，這些指標(biāo)雖未明確，但有小規(guī)模研究顯示抗凝可能獲益；抗血小板可預(yù)防冠脈事件，但對(duì)心衰疾病治療本身無(wú)益。

    目前沒(méi)有證據(jù)建議慢性心衰患者常規(guī)抗凝治療，幾個(gè)指南對(duì)心衰高?；颊?，如房顫、陳舊性血栓栓塞或心腔內(nèi)有活動(dòng)或突出血栓者，應(yīng)該口服抗凝治療的建議是一致的。與較高水平的EF患者相比，EF低的患者血栓栓塞的危險(xiǎn)性高，支持這類患者抗凝治療以降低其危險(xiǎn)性。

    無(wú)論EF<35%患者是否存在臨床心衰，可用信息都支持患者服用華法林或阿司匹林，但選擇抗凝治療患者的證據(jù)僅限于一些亞組研究。心功能降低患者是否應(yīng)該使用華法林或阿司匹林還沒(méi)有明確答案。