本報(bào)整理刊出部分重要推薦意見(jiàn)，邀請(qǐng)?jiān)撏扑]意見(jiàn)的主要作者之一西爾斯（Sills）教授進(jìn)行解讀，并請(qǐng)北京兒童醫(yī)院鞏純秀教授結(jié)合我國(guó)特點(diǎn)對(duì)兒童骨密度測(cè)量問(wèn)題行進(jìn)一步解析。

 

　　檢查指征

 

　　●由于雙能X線吸收法（DXA）實(shí)用性高，可重復(fù)性強(qiáng)，獲得檢查結(jié)果迅速，放射暴露低，具有正常值參考范圍，因?yàn)楸煌扑]為兒童骨密度檢測(cè)的方法。

 

　　●患原發(fā)性骨骼疾?。ㄌ匕l(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥、成骨不全）和導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)繼發(fā)性升高疾病的患者，在首次就診時(shí)和開(kāi)始骨活性藥物治療前應(yīng)接受骨密度檢測(cè)。致骨折風(fēng)險(xiǎn)繼發(fā)性升高的情況包括慢性炎癥性疾病、長(zhǎng)期活動(dòng)不便、內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)疾病、對(duì)骨骼健康有不良影響的癌癥和治療方法。

 

　　●有嚴(yán)重臨床骨折病史（1次下肢長(zhǎng)骨骨折，≥2次上肢長(zhǎng)骨骨折，或者在輕微或無(wú)創(chuàng)傷后出現(xiàn)椎骨骨折）的兒童應(yīng)接受DXA掃描。是否行骨密度檢測(cè)應(yīng)綜合考慮患者骨折年齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、相關(guān)危險(xiǎn)因素、是否有放射性暴露或應(yīng)用對(duì)骨骼有不良影響的藥物、家族史、骨折次數(shù)、創(chuàng)傷強(qiáng)度，低創(chuàng)傷性骨折被定義為在站立或更低高度跌倒后的骨折。

 

　　●在兒童中，行DXA檢測(cè)的部位最好為腰椎和全身（如可能的話應(yīng)除外顱骨）。對(duì)于有攣縮表現(xiàn)的患兒，可能須檢測(cè)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)部，體內(nèi)有金屬物的兒童可能須檢測(cè)其他部位。

 

　　●雖然重復(fù)檢測(cè)的最小間隔期為6個(gè)月，但常需1年或更長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)可檢測(cè)到的改變。

 

　　風(fēng)險(xiǎn)與益處

 

　　●行脊椎和全身DXA檢測(cè)的兒童可能接受的放射劑量為5～6 μSv，其對(duì)兒童健康造成的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。

 

　　●如DXA檢查所得數(shù)據(jù)不能被有經(jīng)驗(yàn)的兒童骨密度檢測(cè)中心專家合理解釋，則存在誤診的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括由于不恰當(dāng)?shù)貐⒖糡值導(dǎo)致對(duì)骨質(zhì)疏松癥的誤診比例增大。

 

　　●對(duì)DXA結(jié)果的錯(cuò)誤分析可能導(dǎo)致患兒父母過(guò)度憂慮、進(jìn)行昂貴和不必要的藥物治療以及限制患兒體力活動(dòng)。

 

　　結(jié)果分析

 

　　●在兒童中，提示有骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括有嚴(yán)重臨床骨折病史以及骨量減少，即與相同年齡、性別和種族健康兒童的參考數(shù)據(jù)相比，骨礦物質(zhì)含量（BMC，單位為g）或骨礦物質(zhì)密度（BMD，單位為g/cm2）的Z值降低超過(guò)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。兒童和青少年的參考數(shù)據(jù)較充分，但缺乏嬰幼兒相關(guān)參考數(shù)據(jù)。對(duì)有慢性疾病或青春期延遲的兒童，其BMD應(yīng)基于身高進(jìn)行校正或與特定年齡、性別和身高人群的參考數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照。

 

　　●與無(wú)骨折史的兒童相比，有骨折史健康兒童的BMC、BMD更有可能偏低。

 

　　●在有慢性疾病的兒童中，骨量降低與骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的數(shù)具有限。

 

　　推薦意見(jiàn)客觀實(shí)用 但在我國(guó)尚待普及

 

　　北京兒童醫(yī)院 鞏純秀

 

　　該部由AAP發(fā)布的兒童和青少年骨密度檢測(cè)推薦意見(jiàn)內(nèi)容客觀實(shí)用，AAP針對(duì)如何行骨密度檢測(cè)、檢測(cè)的適應(yīng)癥以及對(duì)檢測(cè)結(jié)果如何解讀給出了指導(dǎo)性建議。

 

　　對(duì)于有遺傳學(xué)疾病或慢性獲得性疾病的兒童，運(yùn)動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)障礙可導(dǎo)致其骨骼不能達(dá)預(yù)期的體積、骨量和骨密度等，易于發(fā)生骨折，因此，許多患兒父母關(guān)注其骨密度。正是由于對(duì)兒童骨骼脆性的擔(dān)心使骨密度越來(lái)越受關(guān)注，AAP召集專家修訂了相關(guān)推薦意見(jiàn)。但由于兒童青少年骨骼疾病循證數(shù)具有限，本推薦意見(jiàn)并不完善，目前正在進(jìn)行的研究也將不斷完善和更新相關(guān)觀念，指南也必將再次更新。

 

　　成人骨密度與骨折的相關(guān)性使骨密度檢測(cè)可提示治療反應(yīng)，但對(duì)于兒童尚無(wú)確切結(jié)論。因此AAP推薦意見(jiàn)有明確層次，其關(guān)于骨密度檢查人群的建議均有明確證據(jù)證實(shí)，同時(shí)還推出一些以專家共識(shí)為依據(jù)的推薦意見(jiàn)。

 

　　在我國(guó)，由于兒童醫(yī)院設(shè)備有限且缺少各年齡段正常兒童DXA檢測(cè)數(shù)據(jù)，因此，此檢查仍較難被用于臨床常規(guī)評(píng)價(jià)。

 

　　兒童骨密度檢測(cè)存在認(rèn)知誤區(qū) 指南尚待完善

 

　　美國(guó)紐約州立大學(xué)上州醫(yī)科大學(xué)錫拉丘茲校區(qū) 西爾斯（Sills）

 

　　在美國(guó)，許多醫(yī)生建議有骨折或慢性疾病的兒童和青少年行骨密度檢測(cè)。但醫(yī)師應(yīng)在以下方面有正確認(rèn)識(shí)：① 醫(yī)生分析檢查結(jié)果時(shí)常不恰當(dāng)?shù)貐⒖糡值，該值是將BMD與已達(dá)骨量峰值的年輕成人比較而得，而對(duì)未達(dá)骨量峰值的兒童，應(yīng)參考Z值，因?yàn)閆值是將測(cè)得的BMD與健康同齡、同性別人群進(jìn)行比較；② 青春期兒童骨量逐漸增加，對(duì)于青春期延遲或提前的兒童，對(duì)骨密度測(cè)定結(jié)果的分析應(yīng)基于生物學(xué)年齡而非實(shí)際年齡；③ 對(duì)身材矮小的兒童，即使骨密度正常，檢測(cè)數(shù)值仍可能偏低，因此分析結(jié)果須考慮身高因素；④ 對(duì)骨密度降低的兒童，如不同時(shí)具備Z值＜-2和骨折史2個(gè)條件則不能被定義為骨質(zhì)疏松。

 

　　由于相關(guān)研究少、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分，該領(lǐng)域仍有許多問(wèn)題尚待解決：① 目前尚不明確哪類兒童須接受檢查，其他方面健康的兒童發(fā)生多少次骨折才建議接受檢查，該報(bào)告中推薦意見(jiàn)為最新觀點(diǎn)，但尚須證明是否為最佳建議；② 對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松兒童，雙膦酸鹽為唯一用于增強(qiáng)骨骼的藥物，雖然推薦維生素D和鈣，但二者亦被推薦用于所有兒童，因此，是否有必要行骨密度檢測(cè)仍待明確；③ 尚無(wú)關(guān)于所有種族的詳細(xì)數(shù)據(jù)；④ 關(guān)于如何根據(jù)身高和青春期發(fā)育情況進(jìn)行校正，尚不完全明確；⑤ 在成人中，低BMD可預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，但在兒童中尚缺乏同樣數(shù)據(jù)。