氣促不要忘記食管破裂
2021-01-27 08:14
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：劉志寬
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[導(dǎo)讀] 食管破裂管理目標(biāo)包括早期診斷、積極復(fù)蘇、控制膿毒癥、營(yíng)養(yǎng)支持及胃腸道連續(xù)性的手術(shù)修復(fù)。
常見(jiàn)的氣促的原因是心力衰竭、呼吸衰竭、氣胸、中毒等，不常見(jiàn)的氣促還需要注意可能導(dǎo)致氣管受壓或感染的疾病，如食管破裂、縱膈感染。食管因缺乏包含膠原及有彈性纖維的漿膜層，使得食管壁更加薄弱，與胃腸道其他部分相比，在低壓力時(shí)更容易發(fā)生破裂。
臨床上常見(jiàn)Boerheave綜合征指由于不協(xié)調(diào)的嘔吐引起的自發(fā)性食管破裂。這一綜合癥指的是厚壁組織撕裂，通常包括末端食管后壁，由不協(xié)調(diào)嘔吐所引起的自發(fā)性食管損傷。食管損傷后管腔內(nèi)壓力急劇上升，迫使胃內(nèi)容物流入縱膈或胸膜腔并隨之發(fā)生化學(xué)性或細(xì)菌性縱膈炎癥。
Mackler典型三聯(lián)征：嘔吐、胸痛及皮下氣腫，僅見(jiàn)于50%的患者。體格檢查很少有特征性體征。皮下氣腫，叩診濁音（僅次于胸腔積液），呼吸音減低（氣胸導(dǎo)致），Hamman’s體征（由于縱膈腔空氣產(chǎn)生的心前區(qū)摩擦音）見(jiàn)于20%~30%的患者。
食管破裂比較罕見(jiàn)，往往都是醫(yī)源性損傷所致，自發(fā)性食管破裂的誘發(fā)因素比較隱秘，往往被氣促的癥狀而掩蓋，診斷方法無(wú)特殊，重點(diǎn)在能否想到這個(gè)疾病，及時(shí)完善下述檢查可以及早診斷和排除診斷。
床旁超聲作為急危重癥患者心肺功能篩查的床旁即時(shí)工具，可以通過(guò)Blue方案快速進(jìn)行肺部超聲明確氣胸、胸腔積液、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞，便捷、無(wú)創(chuàng)、無(wú)需挪動(dòng)患者，避免了進(jìn)一步損傷。床旁胸部X線可能提示縱膈氣腫、皮下氣腫、胸膜腔積液、氣胸、縱膈增寬或液氣胸。胸部CT能快速探測(cè)到微量的空氣、明確食管大致破口位置，排除縱膈內(nèi)異物，食管造影能更準(zhǔn)確的查明損傷部位。上消化道內(nèi)鏡檢查仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)闊o(wú)論內(nèi)鏡還是注入的空氣均可使穿孔范圍擴(kuò)大，并且加重縱膈氣腫。采血化驗(yàn)檢查對(duì)于食管破裂無(wú)特殊提示價(jià)值。
對(duì)于提示性臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)立即行床旁超聲、胸部X線，進(jìn)而選擇胸部CT或食管造影檢查。內(nèi)鏡檢查對(duì)于診斷和治療會(huì)是一個(gè)有用的工具，但急性期患者氣促、疼痛，不耐受，而且為有創(chuàng)性檢查，對(duì)患者及操作者要求均高，可待病情允許時(shí)及時(shí)進(jìn)行。
食管破裂管理目標(biāo)包括早期診斷、積極復(fù)蘇、控制膿毒癥、營(yíng)養(yǎng)支持及胃腸道連續(xù)性的手術(shù)修復(fù)。
治療取決于發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短、就診醫(yī)院的水平，食管破裂穿孔的大小和位置，不論它是否被控制，多快被診斷，任何潛在的食管疾病以及病人相關(guān)的共病。獨(dú)立的穿孔可考慮保守治療，治療方法包括持續(xù)鼻飼管引流，靜脈應(yīng)用抗生素及胸腔積極引流。游離穿孔的病人（發(fā)病在12~24h內(nèi)）應(yīng)實(shí)施基礎(chǔ)修復(fù)及食管切除術(shù)，但是對(duì)于穿孔時(shí)間延長(zhǎng)的病人應(yīng)考慮食管切除并是關(guān)機(jī)胃造瘺術(shù)。應(yīng)用內(nèi)窺鏡放置可移動(dòng)性Polyflex支架或自彭式金屬支架（STEM）已被證實(shí)在治療獨(dú)立穿孔的患者中是一種較好的替代手術(shù)的方案。
總之，食管破裂作為一種急診罕見(jiàn)的、易誤診的、缺乏臨床特點(diǎn)的疾病，需提高警惕，形成一定的臨床思維，及時(shí)完善超聲、胸片檢查，早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)，早期治療。
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