血尿是臨床上最常見的癥狀，大多由泌尿系統(tǒng)疾病所致，少數(shù)由全身疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾患引起。由于引起血尿的原因很多，臨床表現(xiàn)形式多樣，給診斷造成困難，為及時確診，并減少在診斷中給患者帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟負擔，就需要有規(guī)律的血尿的臨床診斷流程及合理選擇各種特殊檢查。

    1 首先確定是否為血尿

    血尿是指尿液離心沉淀后，紅細胞73個/HP。輕者尿色正常，重者是洗肉水樣甚至血色。但紅色尿液不一定都是血尿，可通過尿常規(guī)和隱血試驗排除其他情況所致的假血尿。若鏡顯無紅細胞，隱血陽性者，多是血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿；鏡檢無紅細胞，隱血陰性，則是接觸或內(nèi)服顏料、藥物、膽色素等因素所致。另外，應(yīng)排除陰道出血和人為血尿。

    2 從病史和體檢中獲得診斷線索

    2.1 根據(jù)血尿與排尿的先后關(guān)系及尿液色澤判斷
    若病人存肉眼血尿，應(yīng)正確描述血尿與排尿先后關(guān)系，從而提供出血原因和部位，初血尿為尿道病；全程血尿是腎、輸尿管或膀胱病變；終末血尿多由膀胱頸部、三角區(qū)或前列腺病所致。血尿伴有排尿不暢提示有尿路梗阻。尿色也可協(xié)助診斷：腎小球腎炎呈黑褐色或茶色；鮮紅色多為下尿路出血；尿內(nèi)有血塊提示為腎小球后的病變，見于輸尿管、腎盂出血；蠕蟲樣血塊提示上尿路出血。

    2.2 根據(jù)血尿者的發(fā)病年齡判斷
    嬰幼兒血尿應(yīng)考慮先天性尿路畸形、遺傳性腎炎、腎胚胎瘤、尿路感染等；兒童血尿，多見于急性腎炎和膀胱結(jié)石；青壯年血尿最多見的原因是腎炎、感染或結(jié)石，其次腎結(jié)核和腎下垂；中老年血尿以腫瘤、前列腺和腎血管病變多見。

    2.3 結(jié)合血尿與伴隨癥狀進行判斷
    肋、腹痛提示腎結(jié)石、腎梗死、腎盂腎炎、惡性腫瘤等。無痛性血尿主要見于腫瘤，但腎炎、靜止泌尿系結(jié)石、多囊腎、腎血管病變等也可有無痛性血尿。伴膀胱刺激癥狀者提示病變位于膀胱或后尿道；若病程較長，病情反復發(fā)作，以泌尿系結(jié)核和膀胱腫瘤的可能性大；若病程較短，多為非特異性膀胱炎。伴皮疹、發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛等癥狀者，提示全身性疾?。ㄈ缂毦孕膬?nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）。有淤血斑或異常出血傾向者，應(yīng)注意血液系統(tǒng)疾病。

    2.4 詳盡了解患者的藥物治療史
    許多藥物可引起血尿。如青霉素和先鋒霉素類可致變應(yīng)性間質(zhì)性腎炎；環(huán)磷酰胺可致化學性膀胱炎；抗凝劑可引起自發(fā)性出血或誘發(fā)隱性損傷出血，非體類抗炎藥可致腎乳頭壞死。

    2.5 其他
    應(yīng)詢問患者旅游史（如中東和非洲的膀胱血吸蟲病）、家族史（遺傳性腎炎、良性家族性血尿）以及記錄既往的尿分析和泌尿系檢查。

    2.6 全面體檢
    對血尿病人應(yīng)做到全面檢查，往往某些體征可能是特異性診斷依據(jù)。如發(fā)現(xiàn)皮膚淤點、淤斑或皮疹應(yīng)考慮過敏性紫癜，血小板減少紫癜和血友病等；血尿伴有水腫、高血壓和尿蛋白，則多為腎炎；腹部腎區(qū)觸到腫塊應(yīng)考慮腎腫瘤、多囊腎積水。根據(jù)上述分析，一般可做出血尿的定位和定性的初步估計，再循著病史和體檢中得到線索選擇有關(guān)檢查。

    3 區(qū)分腎小球與非腎小球性血尿

    3.1 一般檢查
    尿常規(guī)檢查是診斷血尿的最簡便和重要方法，有助于區(qū)分腎小球與非腎小球性血尿，若尿蛋白≥（+ +），尿蛋白（+）伴有管型（尤其是紅細胞管型）或輕度肉眼血尿，尿蛋白>1g/24h中等度肉眼血尿，尿蛋白>1g/L,則提示血尿來自腎小球疾病。腎小球濾過率測定也有助于區(qū)別，若腎小球性血尿，肌酐清除率有不同程度的降低；非腎小球性血尿則多屬于正常。另外，尿三杯試驗對血尿定位診斷有重要價值。

    3.2 位相顯微鏡檢查
    利用位相顯微鏡觀察尿紅細胞大小是否一致，形態(tài)正常與否和血紅蛋白分布均勻性，可區(qū)分腎小球性與非腎小球性血尿。腎小球性血尿特點是：絕大部分為畸形紅細胞，大小各異；非腎小球性血尿則紅細胞形態(tài)，大小絕大多數(shù)是正常的，僅有小部分紅細胞影子和鈍鋸齒狀紅細胞。此項檢查結(jié)果，與腎活檢、膀胱鏡檢查和手術(shù)等最后確診血尿病因的符合率達90%以上。

    3.3 紅細胞容積測定
    近年來采用紅細胞自動分析儀測量細胞容積，借以克服因位相顯微鏡檢查中紅細胞形態(tài)鑒別受檢者經(jīng)驗、學識等因素影響。腎小球性血尿為小紅細胞，非腎小球血尿紅細胞容積較大；亦呈混合分布型，見于腎小球性非腎小球性出血同時存在。此法簡便、快速、客觀，尿滲透壓和沉渣中其他物質(zhì)不影響診斷率。

    4 腎小球性血尿的診斷

    當確定腎小球性血尿后，應(yīng)進一步測定腎功能、腎活檢。 如腎活檢證實為腎小球疾病，還需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性，再結(jié)合病史和體檢等選擇有關(guān)腎小球疾病的檢查：如抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體，抗“O”試驗，血清補體C3、C4、CH50,免疫球蛋白，冷凝球蛋白試驗以明確診斷。

    5 非腎小球性血尿的診斷

    5.1 腹部平片
    腹部平片是血尿伴腹痛的首選檢查方法，對診斷泌尿系結(jié)石有較大幫助。此外，還可了解腎臟的形態(tài)、大小和位置。

    5.2 B超檢查
    此項檢查了解腎臟大小、形態(tài)、腎盂積水、腎囊腫和腎臟占位病變，對肋腹痛性質(zhì)不明確和反復尿路感染者為首選。對腎癌的診斷率相當高，對于多囊腎，B超較腎臟斷層照片和CT的診斷準確率更高，技術(shù)熟練者，可檢查X線未能發(fā)現(xiàn)的腎結(jié)石。

    5.3 靜脈腎盂造影
    任何血尿病人不能明確診為腎實質(zhì)血尿時，均應(yīng)考慮做靜脈腎盂造影，如何同時做斷層攝片則更加重要。對了解泌尿系統(tǒng)形態(tài)，腎結(jié)核、腫瘤、先天畸形、腎盂腎炎及泌尿系結(jié)石有很大幫助，對腎盂癌的診斷價值猶大。

    5.4 逆行尿路造影
    逆行尿路造影多用于靜脈腎盂造影時，因腎盂腎盞顯影不滿意者，對腎盂腎盞的微小腫瘤的診斷很有價值。常與膀胱鏡檢查同時進行。本法易導致尿路感染，要嚴格地掌握適應(yīng)癥。

    5.5 腎動脈造影
    此項檢查對腎臟占位性病變和腎血管疾病的診斷很有價值。對一側(cè)腎臟無功能時，有助于鑒別是否腎發(fā)育不全或腎大血管損傷。還可判斷大血管破裂或動脈血栓形成程度，對血管瘤、動靜脈畸形的出血有重要的診斷價值。當B超或和CT發(fā)育腎臟有占位性病變，應(yīng)做此項檢查明確性質(zhì)，對腎臟腫塊的診斷與病理證實對比，其準確率達90%。對鑒別腫塊是囊性或?qū)嵭?，是良性或惡性很有幫助。近年來認為原因不明的血尿，約有半數(shù)由腎內(nèi)血管病變引起，對此類病人做腎動脈造影有重要的診斷意義。

    5.6 CT檢查
    CT檢查對發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)小腫瘤很有價值，可鑒別腎腫瘤和腎囊腫，對腎結(jié)石、腎靜脈血栓形成及腎外傷有一定的診斷意義。

    5.7 膀胱鏡檢查
    膀胱鏡可直接觀察膀胱內(nèi)病變部位、范圍和性質(zhì)，并可取組織病檢，是膀胱腫瘤不可忽視的診斷方法，對40歲以上的非腎小球性血尿病人尤為必要。如果病人有活動性肉眼血尿，可確定出血來自膀胱或哪一側(cè)上尿路，必要時做逆行腎盂造影。

    總之，血尿診斷應(yīng)通過詳詢病史和全面體檢，結(jié)合有關(guān)檢查區(qū)分腎小球性與非腎小球性血尿。若為腎小球性血尿，應(yīng)進一步測定腎功能、腎活檢及其他有關(guān)腎小球疾病的檢查，以明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性腎小球疾病。若為非腎小球性血尿，應(yīng)根具體情況選擇腹部平片、B超（或CT）、尿路造影、膀胱鏡檢查。如仍診斷不明，則考慮做腎動脈造影。