甲狀腺癌真的是“懶癌”嗎？如何走出這種認(rèn)識(shí)誤區(qū)？
2019-07-29 08:21
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 很長時(shí)間，對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)是，甲狀腺癌病程長、發(fā)展慢，癥狀輕或無，99%以上的患者不痛，難發(fā)現(xiàn)，人們一度把甲狀腺癌稱之為“懶癌”。如何走出這種認(rèn)識(shí)誤區(qū)？
甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁。部位比較特殊，構(gòu)成了生命的“命門”。甲狀腺發(fā)生病變，特別是發(fā)生惡性病變——甲狀腺癌后則轉(zhuǎn)變?yōu)樯摹罢T”。曾經(jīng)由于甲狀腺癌病程長、發(fā)展慢，癥狀輕或無，99%以上的患者不痛，難發(fā)現(xiàn)，人們一度把甲狀腺癌稱之為“懶癌”。
一、提高認(rèn)識(shí)是前提
甲狀腺癌由數(shù)種不同生物學(xué)行為以及不同病理類型的癌腫組成，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。其來源于甲狀腺上皮細(xì)胞，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞，可分為**狀癌(PTC,60%)、濾泡狀腺癌(FTC,20%)，未分化癌（ATC）、髓樣癌(MTC)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明：無論國外還是國內(nèi)．甲狀腺癌的發(fā)病率均是所有惡性實(shí)體腫瘤中增長最快的。2018年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）稱其為持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，并制定了最新指南[1]。
1.隱匿性甲狀腺癌的不確定性
隱匿性甲狀腺癌（OCT）具有低侵襲性和生物學(xué)行為趨于良性的特點(diǎn)，指腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌[2]。由于腫瘤體積小，無特殊癥狀，臨床漏診率較高。給臨床診斷和治療帶來許多不確定性。由于OCT具有不確定性，臨床治療可能出現(xiàn)治療的不足或過度現(xiàn)象。
2.甲狀腺微小癌治療的不統(tǒng)一
甲狀腺微小癌（TMC）是指腫瘤直徑在10mm以下的甲狀腺癌，是甲狀腺癌的一種特殊類型，組織學(xué)上常見的是**狀微小癌，占65%～99%。一般無明顯癥狀。國內(nèi)多以手術(shù)治療為主，但是國外指南也有不用手術(shù)治療推薦。治療方案的截然不同，反映了是切除還是保留的現(xiàn)實(shí)問題，也折射出了臨床醫(yī)師對(duì)于治療不足還是治療過度的問題思考。
3.青少年甲狀腺癌的變異性
青少年甲狀腺癌以PTC、FTC多見，多數(shù)為分化型甲狀腺癌（DTC），其生物學(xué)行為溫和，預(yù)后較好[3]。但應(yīng)注意甲狀腺癌的變異性和治療的特殊性。人們對(duì)于青少年甲狀腺癌認(rèn)識(shí)的缺失，不同程度反映了現(xiàn)實(shí)的治療不足。
4.未分化型甲狀腺癌和髓樣癌的不良性
ATC多見于大于65歲的老年女性，是一種侵襲性的未分化腫瘤,疾病相關(guān)死亡率達(dá)100%[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)ATC患者先前患有或同時(shí)伴有DTC。MTC是起源于甲狀腺中的降鈣素分泌細(xì)胞或?yàn)V泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤[4]。占全部甲狀腺癌的7%，中等惡性程度，其預(yù)后介于DTC和ATC兩者之間。可有淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，部分患者出現(xiàn)腹瀉、面部潮紅、多汗等內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)。預(yù)后難以樂觀。
5.甲狀腺疾病合并甲狀腺癌的非單一性
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤，橋本甲狀腺炎、甲亢和甲狀腺癌是甲狀腺常見疾病，對(duì)甲狀腺疾病的發(fā)病及其變化的認(rèn)識(shí)影響著臨床醫(yī)師對(duì)甲狀腺疾病診治的抉擇。有研究提示[5]甲狀腺癌合并甲狀腺結(jié)節(jié)或橋本甲狀腺炎的發(fā)病情況逐年遞增。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，診療手段的改善，臨床對(duì)甲狀腺瘤和甲亢合并甲狀腺癌的研究報(bào)告也隨之增多。特別是甲亢合并甲狀腺癌術(shù)前較少能夠確診[6]。提示對(duì)于甲狀腺其它疾病治療的過度，而對(duì)深藏其中的甲狀腺癌治療的不足。臨床醫(yī)師要提高認(rèn)識(shí)，不可一病定終身。
總之，甲狀腺癌不都是“懶癌”延誤治療也要命！甲狀腺癌可分為PTC、FTC、ATC和MTC四種類型，其中后兩者ATC和MTC,預(yù)后比較差。
要拓寬診斷思路，筆者提出診斷三要素：因病而謀，應(yīng)癌而動(dòng)，順勢(shì)而為。
1.因病而謀：圍繞甲狀腺疾病這個(gè)中心，把握甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展趨勢(shì)，找準(zhǔn)診斷切入點(diǎn)和著力點(diǎn)，找到診斷方向。做出初步診斷，但初步診斷不是最終診斷，要嚴(yán)密觀察，防止疾病的演變。
2.應(yīng)癌而動(dòng)：著眼疾病的演變，著眼“癌”事，提高警惕，熟練掌握甲狀腺癌的各種類型特點(diǎn)，做到心中有數(shù)，把握診斷大方向，做好鑒別診斷，不按圖索驥；做好綜合評(píng)估，不耽擱治療，防止診斷失誤。
3.順勢(shì)而為：運(yùn)用一切診斷手段為臨床服務(wù)，把握診斷甲狀腺癌的客觀依據(jù)，作出符合臨床的疾病診斷，明確甲狀腺癌的診斷類型，明確診斷后確定治療方向，加強(qiáng)科室協(xié)作，按循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定最佳藥物或手術(shù)方案，保證最佳治療效果，防止治療上的失誤。
三、規(guī)范治療是關(guān)鍵
針對(duì)不同的甲狀腺癌病理類型,其手術(shù)治療方案不一樣。
1.手術(shù)治療
手術(shù)是臨床治療甲狀腺癌的首選方式。甲狀腺癌治療方法的選擇：根據(jù)患者年齡、性別、原發(fā)腫瘤的大小、范圍、組織學(xué)分級(jí)、DNA倍體以及是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，將患者分為幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組，便于選擇治療方案。
2.碘-131治療
碘-131治療可以說是手術(shù)治療的后續(xù)治療，與手術(shù)治療不可分割。碘-131治療甲狀腺癌，主要是針對(duì)甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶。DTC和正常甲狀腺組織一樣可以攝取碘-131，被甲狀腺攝取后通過局部的放射性摧毀甲狀腺及甲狀腺癌組織達(dá)到治療的目的。術(shù)后可以配合應(yīng)用碘-131進(jìn)行治療。
3.靶向藥物治療
靶向藥物是晚期甲狀腺癌治療的延續(xù)，對(duì)難治性甲狀腺癌(碘-131治療無效的PTC、FTC和MTC)的治療提高了新的手段,靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）可能成為晚期甲狀腺癌的治療提供新的選擇。有待深入研究。
4.個(gè)體化綜合治療
個(gè)體化綜合治療，貼近臨床實(shí)際，甲狀腺癌個(gè)體化綜合治療是甲狀腺癌治療的必然趨勢(shì)。注重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)作用是實(shí)施綜合治療模式的保障，綜合治療模式之下是否可以進(jìn)一步改善患者的預(yù)后？這些都是我們未來探索的問題。
近年來，甲狀腺癌發(fā)病率上升，而且呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，一些甲狀腺癌患者認(rèn)為自己患上的是“懶癌”，抱著掉以輕心的態(tài)度，如果患者任憑病情發(fā)展或不按時(shí)治療，病情可能惡化，后果不堪設(shè)想。預(yù)防甲狀腺癌，要保持合理的飲食習(xí)慣，保持心情舒暢，避免過度勞累，定期做甲狀腺功能和甲狀腺彩超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)患上甲狀腺癌，既不要太過緊張、焦慮，也要高度重視，遵循醫(yī)囑進(jìn)行科學(xué)治療，堅(jiān)持定期服藥，避免“懶癌”病情惡化。
五、小結(jié)
近年來，有“生命的窄門”之稱的甲狀腺癌有逐年上升和年輕化發(fā)展的趨勢(shì)。該病具有起病隱匿、癥狀發(fā)展慢、癥狀輕等特點(diǎn)，一度被誤認(rèn)為“懶癌”。其實(shí)不然，臨床醫(yī)師應(yīng)該走出認(rèn)識(shí)誤區(qū)。必須著力提高認(rèn)識(shí)水平，致力拓寬診斷思路，盡力規(guī)范治療方案，奮力開辟個(gè)體化綜合治療的康莊大道，努力解決預(yù)防問題，發(fā)揮預(yù)防為主的良性效應(yīng)。目前，手術(shù)切除仍然是甲狀腺癌治療的核心,各項(xiàng)外科新技術(shù)的發(fā)展必然為患者帶來福音,要在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,注重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)作用，給予甲狀腺癌患者科學(xué)的評(píng)估和合理、規(guī)范、個(gè)體化綜合治療,并大力減少治療不足和治療過度的現(xiàn)象發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1]中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì).中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診療指南.北京，人民衛(wèi)生出版社：2018.V1
[2]蘇汝康，郭斌.54例隱匿性甲狀腺癌診治的回顧性分析.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014,20（1）:21-24
[3]韓春.106例青少年甲狀腺癌臨床分析.腫瘤學(xué)雜志，2004,10（4）:226-227
[4]常宏，田興松，侯連澤.特殊類型甲狀腺癌的外科治療:國內(nèi)對(duì)策.中國微創(chuàng)外科雜志，2005,5（9）:744-745
[5]柴紅，陳澤泉，余永利.甲狀腺癌合并甲狀腺疾病的統(tǒng)計(jì)分析.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012,6（6）:50-53
[6]姚玉民，崔兆清.原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌12例臨床分析.山東醫(yī)藥，2006,46（33）:62-62
一、提高認(rèn)識(shí)是前提
甲狀腺癌由數(shù)種不同生物學(xué)行為以及不同病理類型的癌腫組成，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。其來源于甲狀腺上皮細(xì)胞，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞，可分為**狀癌(PTC,60%)、濾泡狀腺癌(FTC,20%)，未分化癌（ATC）、髓樣癌(MTC)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明：無論國外還是國內(nèi)．甲狀腺癌的發(fā)病率均是所有惡性實(shí)體腫瘤中增長最快的。2018年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）稱其為持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，并制定了最新指南[1]。
1.隱匿性甲狀腺癌的不確定性
隱匿性甲狀腺癌（OCT）具有低侵襲性和生物學(xué)行為趨于良性的特點(diǎn)，指腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌[2]。由于腫瘤體積小，無特殊癥狀，臨床漏診率較高。給臨床診斷和治療帶來許多不確定性。由于OCT具有不確定性，臨床治療可能出現(xiàn)治療的不足或過度現(xiàn)象。
2.甲狀腺微小癌治療的不統(tǒng)一
甲狀腺微小癌（TMC）是指腫瘤直徑在10mm以下的甲狀腺癌，是甲狀腺癌的一種特殊類型，組織學(xué)上常見的是**狀微小癌，占65%～99%。一般無明顯癥狀。國內(nèi)多以手術(shù)治療為主，但是國外指南也有不用手術(shù)治療推薦。治療方案的截然不同，反映了是切除還是保留的現(xiàn)實(shí)問題，也折射出了臨床醫(yī)師對(duì)于治療不足還是治療過度的問題思考。
3.青少年甲狀腺癌的變異性
青少年甲狀腺癌以PTC、FTC多見，多數(shù)為分化型甲狀腺癌（DTC），其生物學(xué)行為溫和，預(yù)后較好[3]。但應(yīng)注意甲狀腺癌的變異性和治療的特殊性。人們對(duì)于青少年甲狀腺癌認(rèn)識(shí)的缺失，不同程度反映了現(xiàn)實(shí)的治療不足。
4.未分化型甲狀腺癌和髓樣癌的不良性
ATC多見于大于65歲的老年女性，是一種侵襲性的未分化腫瘤,疾病相關(guān)死亡率達(dá)100%[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)ATC患者先前患有或同時(shí)伴有DTC。MTC是起源于甲狀腺中的降鈣素分泌細(xì)胞或?yàn)V泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤[4]。占全部甲狀腺癌的7%，中等惡性程度，其預(yù)后介于DTC和ATC兩者之間。可有淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，部分患者出現(xiàn)腹瀉、面部潮紅、多汗等內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)。預(yù)后難以樂觀。
5.甲狀腺疾病合并甲狀腺癌的非單一性
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤，橋本甲狀腺炎、甲亢和甲狀腺癌是甲狀腺常見疾病，對(duì)甲狀腺疾病的發(fā)病及其變化的認(rèn)識(shí)影響著臨床醫(yī)師對(duì)甲狀腺疾病診治的抉擇。有研究提示[5]甲狀腺癌合并甲狀腺結(jié)節(jié)或橋本甲狀腺炎的發(fā)病情況逐年遞增。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，診療手段的改善，臨床對(duì)甲狀腺瘤和甲亢合并甲狀腺癌的研究報(bào)告也隨之增多。特別是甲亢合并甲狀腺癌術(shù)前較少能夠確診[6]。提示對(duì)于甲狀腺其它疾病治療的過度，而對(duì)深藏其中的甲狀腺癌治療的不足。臨床醫(yī)師要提高認(rèn)識(shí)，不可一病定終身。
總之，甲狀腺癌不都是“懶癌”延誤治療也要命！甲狀腺癌可分為PTC、FTC、ATC和MTC四種類型，其中后兩者ATC和MTC,預(yù)后比較差。
要拓寬診斷思路，筆者提出診斷三要素：因病而謀，應(yīng)癌而動(dòng)，順勢(shì)而為。
1.因病而謀：圍繞甲狀腺疾病這個(gè)中心，把握甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展趨勢(shì)，找準(zhǔn)診斷切入點(diǎn)和著力點(diǎn)，找到診斷方向。做出初步診斷，但初步診斷不是最終診斷，要嚴(yán)密觀察，防止疾病的演變。
2.應(yīng)癌而動(dòng)：著眼疾病的演變，著眼“癌”事，提高警惕，熟練掌握甲狀腺癌的各種類型特點(diǎn)，做到心中有數(shù)，把握診斷大方向，做好鑒別診斷，不按圖索驥；做好綜合評(píng)估，不耽擱治療，防止診斷失誤。
3.順勢(shì)而為：運(yùn)用一切診斷手段為臨床服務(wù)，把握診斷甲狀腺癌的客觀依據(jù)，作出符合臨床的疾病診斷，明確甲狀腺癌的診斷類型，明確診斷后確定治療方向，加強(qiáng)科室協(xié)作，按循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定最佳藥物或手術(shù)方案，保證最佳治療效果，防止治療上的失誤。
三、規(guī)范治療是關(guān)鍵
針對(duì)不同的甲狀腺癌病理類型,其手術(shù)治療方案不一樣。
1.手術(shù)治療
手術(shù)是臨床治療甲狀腺癌的首選方式。甲狀腺癌治療方法的選擇：根據(jù)患者年齡、性別、原發(fā)腫瘤的大小、范圍、組織學(xué)分級(jí)、DNA倍體以及是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，將患者分為幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組，便于選擇治療方案。
2.碘-131治療
碘-131治療可以說是手術(shù)治療的后續(xù)治療，與手術(shù)治療不可分割。碘-131治療甲狀腺癌，主要是針對(duì)甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶。DTC和正常甲狀腺組織一樣可以攝取碘-131，被甲狀腺攝取后通過局部的放射性摧毀甲狀腺及甲狀腺癌組織達(dá)到治療的目的。術(shù)后可以配合應(yīng)用碘-131進(jìn)行治療。
3.靶向藥物治療
靶向藥物是晚期甲狀腺癌治療的延續(xù)，對(duì)難治性甲狀腺癌(碘-131治療無效的PTC、FTC和MTC)的治療提高了新的手段,靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）可能成為晚期甲狀腺癌的治療提供新的選擇。有待深入研究。
4.個(gè)體化綜合治療
個(gè)體化綜合治療，貼近臨床實(shí)際，甲狀腺癌個(gè)體化綜合治療是甲狀腺癌治療的必然趨勢(shì)。注重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)作用是實(shí)施綜合治療模式的保障，綜合治療模式之下是否可以進(jìn)一步改善患者的預(yù)后？這些都是我們未來探索的問題。
近年來，甲狀腺癌發(fā)病率上升，而且呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，一些甲狀腺癌患者認(rèn)為自己患上的是“懶癌”，抱著掉以輕心的態(tài)度，如果患者任憑病情發(fā)展或不按時(shí)治療，病情可能惡化，后果不堪設(shè)想。預(yù)防甲狀腺癌，要保持合理的飲食習(xí)慣，保持心情舒暢，避免過度勞累，定期做甲狀腺功能和甲狀腺彩超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)患上甲狀腺癌，既不要太過緊張、焦慮，也要高度重視，遵循醫(yī)囑進(jìn)行科學(xué)治療，堅(jiān)持定期服藥，避免“懶癌”病情惡化。
五、小結(jié)
近年來，有“生命的窄門”之稱的甲狀腺癌有逐年上升和年輕化發(fā)展的趨勢(shì)。該病具有起病隱匿、癥狀發(fā)展慢、癥狀輕等特點(diǎn)，一度被誤認(rèn)為“懶癌”。其實(shí)不然，臨床醫(yī)師應(yīng)該走出認(rèn)識(shí)誤區(qū)。必須著力提高認(rèn)識(shí)水平，致力拓寬診斷思路，盡力規(guī)范治療方案，奮力開辟個(gè)體化綜合治療的康莊大道，努力解決預(yù)防問題，發(fā)揮預(yù)防為主的良性效應(yīng)。目前，手術(shù)切除仍然是甲狀腺癌治療的核心,各項(xiàng)外科新技術(shù)的發(fā)展必然為患者帶來福音,要在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,注重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)作用，給予甲狀腺癌患者科學(xué)的評(píng)估和合理、規(guī)范、個(gè)體化綜合治療,并大力減少治療不足和治療過度的現(xiàn)象發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1]中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì).中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診療指南.北京，人民衛(wèi)生出版社：2018.V1
[2]蘇汝康，郭斌.54例隱匿性甲狀腺癌診治的回顧性分析.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014,20（1）:21-24
[3]韓春.106例青少年甲狀腺癌臨床分析.腫瘤學(xué)雜志，2004,10（4）:226-227
[4]常宏，田興松，侯連澤.特殊類型甲狀腺癌的外科治療:國內(nèi)對(duì)策.中國微創(chuàng)外科雜志，2005,5（9）:744-745
[5]柴紅，陳澤泉，余永利.甲狀腺癌合并甲狀腺疾病的統(tǒng)計(jì)分析.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012,6（6）:50-53
[6]姚玉民，崔兆清.原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌12例臨床分析.山東醫(yī)藥，2006,46（33）:62-62
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