近日，***辦公廳正式發(fā)布了《關于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（下稱《通知》）。

　　《通知》的發(fā)布引發(fā)了兩種截然不同的評論：有官員認為，《通知》標志著公立醫(yī)院改革進入了實際操作階段，它觸及到醫(yī)藥關系、醫(yī)務人員利益、醫(yī)療資源配置等核心問題。而不少專家認為，《通知》并無太多突破和創(chuàng)新，它仍是公立醫(yī)院改革原有思路的繼承和延續(xù)，對于涉及公立醫(yī)院改革中核心利益的問題沒有明確的實施細則，精神意義大于實際意義。

　　對此，衛(wèi)計委政策與管理研究專家委員、北京大學中國經濟研究中心教授李玲表示：“《通知》中確有亮點，但還需下重力、動真格。”

　　亮點一 　優(yōu)先建設發(fā)展縣級醫(yī)院

　　專家建議：就地培養(yǎng)人才，解決“留得住”問題

　　“這是第一次在醫(yī)改文件中提及建設發(fā)展縣級醫(yī)院的問題，這標志著基層醫(yī)療體系網的建設被提到了更為重要的高度。”李玲說。

　　縣級醫(yī)院既是城市醫(yī)療機構的最底層，又是農村醫(yī)療機構的最高層，因此，縣級醫(yī)院起到了極其重要的承上啟下的作用，這個特殊的地位使縣級醫(yī)院成為了全國醫(yī)療網絡的關鍵節(jié)點。

　　可是，縣級醫(yī)院的建設發(fā)展問題卻始終難有突破。“關鍵在于缺人，缺人才。”李玲說，在中西部地區(qū)，很多縣級醫(yī)院連大專生都招不到、留不下，一些重要的醫(yī)療器材因為沒人會用而被多年閑置。

　　就此問題，衛(wèi)計委部長陳竺（專欄）也曾坦言，基層醫(yī)療機構的硬件條件已得到很大改善，設備配置標準化程度非常高，但由于薪酬待遇、發(fā)展空間等諸多因素，好醫(yī)生、全科醫(yī)生很少愿意前往基層醫(yī)療機構。

　　因此，在此次的《通知》中“基層方案”正式出爐，其中包括四個關鍵點：每個縣重點辦好1所縣級醫(yī)院；深化城市三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院工作，繼續(xù)實施“萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程”；加強縣級醫(yī)院骨干人才培養(yǎng)；推進縣級醫(yī)院綜合改革。

　　對于最關鍵的“人才問題”，陳竺表示，將通過“5+3”模式培養(yǎng)一批適合基層醫(yī)療機構的醫(yī)生，并將為基層醫(yī)生設特崗。“5+3”模式指的是為基層培養(yǎng)一批在專業(yè)醫(yī)學院學習五年并在大型公立醫(yī)院全科實踐三年的醫(yī)生。

　　“這樣的人才還愿意回到基層去嗎？”李玲擔憂的是“留得住”的問題。“我提倡就地培養(yǎng)的方式，并給予他們各種優(yōu)惠條件，如編制、待遇、培養(yǎng)機制等，讓人才在基層扎下根來。”

　　為了實現“上下聯動”，三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院結成了對口支援關系，可是，一些“對口支援”在培養(yǎng)互助情感的同時也滋生了矛盾。“縣級醫(yī)院送到三級醫(yī)院培養(yǎng)的優(yōu)秀人才被三級醫(yī)院留了下來，這就是‘搶人才’。三級醫(yī)院的指導醫(yī)生到縣級醫(yī)院‘走穴’，不教學，樂于做手術，這就是‘搶手術’。”李玲說。“想要實現良性互動，就要建立符合現實條件的考核機制。”李玲認為，應該給三級醫(yī)院和三級醫(yī)院的指導醫(yī)生設立一個考核激勵制度，讓提供幫助的醫(yī)院和醫(yī)生有成就感、榮譽感。“這是實現良性互動的重要推力。”

　　亮點二 　完善公立醫(yī)院院長任用制度

　　專家建議：建立院長培養(yǎng)機制

　　多年來，我國在公立醫(yī)院院長的選拔、任用、培養(yǎng)和考核制度上都是較為模糊的，這就導致了“外科一把手”等醫(yī)學專家當院長的普遍現狀。

　　“醫(yī)學專家當院長是有道理的，因為如果不懂醫(yī)的人坐在‘一把手’的位置上也很難有威信，但是必須通過有效地培養(yǎng)讓他們懂管理。”李玲認為，很多醫(yī)學專家直接從科學家轉身為管理者，他們不清楚自己的責權力度，甚至沒有明確的未來預期。

　　“按照我國的現有規(guī)定，公立醫(yī)院院長四年一個任期，一般最多連任兩屆，這就導致院長們在位置上本來就是邊干邊學，學得差不多了也就卸任了，其間的成本和成效是不成比例的。”首先，公立醫(yī)院院長沒有明確的選拔制度。“公立醫(yī)院院長是不公開***的，一般是前任院長培養(yǎng)和指派下一任院長。”李玲認為，這種“接力棒”形式的交接會造成對管理能力的忽視和缺失，這也是導致院長效力不能完全發(fā)揮的根本原因。另外，我國沒有院長培養(yǎng)機制。“在法國，公立醫(yī)院的比例占到70%以上，有類似于我國行政學院的培養(yǎng)機構來專門培養(yǎng)院長，而在我國，是沒有任何培養(yǎng)制度的，甚至是藥企出資為院長做培訓，開交流會。”李玲建議：“至少應改為院長們安排一個懂得宏觀管理的助手，為他們提供管理學知識和相關建議。”

　　此次《通知》中最為引人注目的突破點就是“探索公開***院長，在任用或***中突出專業(yè)化管理能力。加強院長管理能力培訓，推進院長職業(yè)化、專業(yè)化建設。按照國家政策指導建立院長收入分配激勵機制和約束機制”。

　　“這是一個令人驚喜的開端。”李玲認為，管理的關鍵是在于成體系。首先，**責任到位，做好公立醫(yī)院的定位和發(fā)展模式的問題。其次，完善院長的任用、培養(yǎng)和考核制度，加強領導能力。第三，做好內部管理，提高公立醫(yī)院的財務、人事、信息化等多方位管理能力。

　　亮點三 　充分調動醫(yī)務人員積極性

　　專家：對醫(yī)生切身利益的重視遠遠不夠

　　“說到底，醫(yī)改的關鍵是人的問題，公立醫(yī)院改革的核心也是解決人的問題，這個問題涉及到改革的總體思路。”李玲認為，很多改革建議都沒有認識到醫(yī)生的工作特點，比如建議對醫(yī)生實行計件工資、鼓勵醫(yī)生多點雇用等，把醫(yī)生等同于一般的簡單勞動力。

　　“醫(yī)生是一個很復雜的職業(yè)，醫(yī)院的絕大多數醫(yī)療決策是由醫(yī)生做出的，醫(yī)生還要進行教學科研、風險決策。其實，醫(yī)生同時承擔相當于企業(yè)里的企業(yè)家、工人、營銷人員、科研人員、財務人員的職能，還有心理撫慰、教育的職能。”李玲認為，“在醫(yī)改過程中，對醫(yī)生切身利益的重視程度還遠遠不夠，不調動醫(yī)務人員的積極性，醫(yī)改是不可能成功的。”

　　以香港為例，“香港的醫(yī)療總費用只占GDP的5%，比例跟我們差不多，但是香港給市民提供了一個高水平的免費醫(yī)療體系。香港的錢花到哪里了呢？”李玲介紹說，香港的醫(yī)療費用投入的85%是花在醫(yī)生、護士、管理人員身上，主要是醫(yī)生和護士的工資和福利，只有15%的錢是用在醫(yī)療上。“從這個案例來分析，實際上，只要把醫(yī)生的待遇保障起來了，他自然會幫你節(jié)省其他的醫(yī)療費用，而我們現在人力費用只占衛(wèi)生總費用的20%，所以醫(yī)生一直在提供過度服務，造成更大的浪費。”

　　此次的《通知》就將“提高臨床一線護士和醫(yī)師工資待遇水平”提上了日程。其中明確提出了完善人員績效考核制度，實行崗位績效工資制度，將醫(yī)務人員的工資收入與醫(yī)療服務的數量、質量、技術難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

　　李玲提出：“就像我國過去國有企事業(yè)單位的體制一樣，醫(yī)生除了體面的工資待遇以外，主要提供了住房、教育、養(yǎng)老、職業(yè)發(fā)展等保障，還有配套的培養(yǎng)、晉升和流動機制，這樣，醫(yī)生的管理就非常容易，而且違規(guī)的成本非常高。”

　　李玲評價說：“解決好醫(yī)務人員的激勵問題將打開醫(yī)改的關鍵一環(huán)，我期待著，在2011年，很多關鍵環(huán)節(jié)都能有所突破。”