主治醫(yī)師首次查房的記錄應當于患者入院48小n寸內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等；以后主治醫(yī)師查房記錄時間視病情而定，但至少每5天一次。對住院半年以上病情穩(wěn)定的精神病患者，主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄每月至少一次或視病情和診治情況確定。對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術職稱醫(yī)師的查房{己錄，內(nèi)容包括查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見。

　　上級醫(yī)生查房記錄需有查房醫(yī)生(或陪同查房的同級別醫(yī)生)審核簽名。

　　四、疑難病例討論記錄

　　疑難病例討論記錄系指對由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不佳病例討淪的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見。

　　五、交(接)班記錄

　　交(接)班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診治情況進行簡要總結的記錄。

　　交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷及治療情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名。

　　六、轉科記錄

　　轉科記錄系指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉出記錄和轉入記錄。

　　轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名。

　　轉科記錄需有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審閱簽名。

　　七、階段小結

　　階段小結系指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、診療計劃、醫(yī)師簽名。

　　交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

　　八、搶救記錄

　　搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務。

　　搶救記錄需有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。

　　九、會診記錄

　　會診記錄(含會診意見)系指患者在住院期間需要他科醫(yī)師協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者病情及診療情況、申請他科會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名。會診記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。

　　十、術前小結

　　術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。病人住院期間在施行手術前，均應作術前小結，內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

　　十一、術前討論記錄

　　術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。

　　十二、麻醉記錄

　　麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉汜錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及手術中病人出現(xiàn)的異常情況和處理經(jīng)過、手術起止時間、麻醉效果是否滿意、麻醉醫(yī)師簽名等

　　十三、手術記錄

　　手術記錄是指手術者書寫的反應手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有于術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括：

　　(一)一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)。

　　(二)手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法。

　　(三)手術經(jīng)過：

　　1、術時病人**，皮膚消毒方法，消毒中的鋪無菌巾、切口位置、方向、長度、解削層次及止血方式。

　　2、主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關系。腫瘤應記錄有無轉移、淋巴結腫大等情況，如與臨床診斷不符合時，更應詳細記錄。

　　3、手術方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍，修補、重建組織與臟器的名稱、切合口大小、縫合方法、縫合名稱及縫線粗細號數(shù)，引流材料的名稱、數(shù)日和放置部位，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。

　　4、送檢化驗、培養(yǎng)、病理標本的名稱及病理標本的肉眼所見情況，

　　5、術中病人情況，輸血量，特殊處理和搶救情況。

　　十四、手術護理記錄(見護理文書部分)

　　十五，術后首次病程記錄

　　術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

　　十六、手術同意書

　　手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者(或其委托人、監(jiān)護人)簽署同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者(或其委托人、監(jiān)護人)簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名等。語言表述中要強調(diào)患者(或家屬)已知情理解，并愿意承擔手術風險。